מכבי ומאוחדת יוצאות לקרב נגד הנוסחה החדשה של ליצמן

קופות החולים מכבי ומאוחדת - השנייה והשלישית בגודלן - המונות יחד כ־38% מהיקף המבוטחים מתנגדות להצעת הנוסחה החדשה להקצאת משאבים שהציג משרד הבריאות בתחילת חודש אפריל. הטענה שלהן, כך נודע ל"כלכליסט", היא כי הנוסחה החדשה גורמת להעברת כספים משלוש הקופות הקטנות לקופת חולים כללית המבטחת כ־54% מהישראלים.

אחרי כמעט שש שנים של דיונים, משרד הבריאות והאוצר הגישו עדכון לנוסחה לקביעת אופן הקצאת המקורות לקופות החולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי (המכונה "קפיטציה"). הטיוטה לנוסחה החדשה נחשפה לראשונה ב"כלכליסט" בתחילת אפריל. סל הבריאות העומד ב־2019 על 53.4 מיליארד שקל מחולק לכל קופה מראש עבור כל מבוטח שלה. אולם התגמול אינו אחיד והוא תלוי במספר מאפיינים של המבוטחים - גיל, מקום מגורים, מצב סוציו־אקונומי ועוד. יישום השינויים המוצעים יסיטו מיליארדי שקלים בתוך הסל והרגישות בקופות גדולה. סכום שמגיע לקופה אחת יבוא על חשבון קופה אחרת.

מימין מנכ"לית מאוחדת סיגל רגב רוזנברג וסגן שר הבריאות יעקב ליצמן צילומים: דנה קופל, אוהד צויגנברג

שלוש נקודות תורפה

הנוסחה החדשה היתה אמורה להיכנס לתוקף באוקטובר 2019 ולכל קופות החולים ניתנה אפשרות להעביר הערות עד לתאריך 24 באפריל, דבר שלא קרה עד כה. לפי מסמך שהגיע ל"כלכליסט" וחובר על ידי ראשת אגף התקציבים של מאוחדת רו"ח נגה פל כהן, "הנוסחה המוצעת מנציחה את הגורמים שגרמו לפגיעה במאוחדת". לפי הדו"ח היקף הפגיעה הוא 247 מיליון שקל לשנה "המהווים 4% מהכנסות הקופה".

לפי הדו"ח, לנוסחה החדשה שלוש נקודות תורפה משמעותיות. הראשונה, "היעדר תמיכה ממשית בקופות קטנות וגם שימוש במדד של פריפריה גיאוגרפית במנגנון ההקצאה במקום מדד סוציו־אקונומי". למסמך מצורפים מבחנים סטטיסטיים לפיהם משתנה סוציו־אקונומי הוא משמעותי יותר במאות ולעתים גם באלפי אחוזים מאשר מיקום גיאוגרפי שמיועד לייצג פריפריה.

"ישנם מחקרים שמראים בפירוש שמצב סוציו־אקונומי - ולא מיקום גיאוגרפי - הוא המשתנה החשוב שכן יש 'חצרות אחוריות' בכמעט כל עיר במרכז כמו לוד, רמלה, נתניה, יפו ועוד, שם נדרש להגדיל את הטיפול במבוטחים ויש להגביר את כוח האדם בכל תחום", מסרה בתגובה סיגל רוזנברג־רגב, מנכ"לית מאוחדת שכיהנה עד מינויה לתפקיד כמנהלת הכספים הראשית של כללית מכירה מבפנים את המערכת. "יתרה מזו, לפי מחקר של משרד הבריאות עצמו הכנסת המשתנה הגיאוגרפי לא הצליח, שכן ניתן לראות איך כללית לקחה את הכסף הזה וכיסתה את הגירעונות שלה במקומות אחרים", אומרת רגב־רוזנברג. "אם מחליטים בכל זאת ללכת על משתנים גיאוגרפים, אז אנא מחוץ לנוסחה או במבחני תמיכה, כדי שנדע כולנו שזה לא הולך שוב למקומות הלא נכונים אלו. וכדי שנוודא שהכללית שמה את הכסף בפריפריה ולא עושה עם הכסף מה שהיא רוצה. מבחינתי, הנוסחה הזו פירושה שהם רוצים להעביר כסף לכללית ובמקום להעבירו דרך הסכמי יצוב או מבחני תמיכה הם רוצים להעבירו דרך נוסחת הקפיטציה", מסבירה רגב־רוזנברג.

בסוף אפריל האחרון נחשף כי הגירעון השנתי של מאוחדת לשנת 2018 שתוכנן לעמוד על 280 מיליון שקל עמד בפועל על 440 מיליון שקל. מאוחדת ביקשה סיוע דחוף, זאת אחרי שהיא חתמה בדצמבר האחרון על הסכם ייצוב (סיוע ממשלתי) לשנים 2019-2017 בהיקף של 540 מיליון שקל. "השינויים במרכיבי הנוסחה פגעו בקופת חולים מאוחדת פעם אחר פעם במיליוני שקלים", מסבירה מנהלת אגף התקציבים של מאוחדת. "בחינת השינויים והשפעתם על קופות החולים משקפת את גריעת המקורות משלוש קופות החולים - מכבי, מאוחדת ולאומית - לטובת כללית", נכתב בדו"ח שנשלח למשרד הבריאות.

הקופות מפסידות לכללית

לפי אותו מסמך עולה כי גם מכבי נפגעה קשות מהנוסחה האחרונה ומהשינויים שבוצעו בהקצאת המשאבים בשלוש השנים האחרונות בסכום לא מבוטל: 51 מיליון שקל לשנה דרך נוסחת הקפיטציה ועוד כ־146 מיליון שקל לשנה בהקצאות לרפורמות כמו זו של טיפול שיניים, או בריאות הנפש וגם הקצאות לנפגעי תאונות עבודה. גורמים במכבי אישרו את הפרטים. לפי אותו דו"ח, הפסידה מכבי כ־200 מיליון שקל לשנה. לפי אותו דו"ח, כל הכספים הועברו לכללית, הקופה הגדולה במדינה שקיבלה מכל שלושת הקופות כ־400 מיליון שקל בשנה.

מכללית נמסר בתגובה כי "הנוסחה החדשה מעבירה תקציבים מהאוכלוסיה של בני 65 ומעלה לטובת אוכלוסיה צעירה וזאת עקב התנהלות הקופות הקטנות בשנים האחרונות שהשקיעו באוכלוסיה צעירה משיקולי התחרות. כמו כן הכנסת מרכיבים חדשים לנוסחה כמו מימון ההוצאות הקבועות מפלה את הכללית לרעה תוך פגיעה בתקציבה בהיקף של עשרות מיליוני שקלים בשנה. כללית תמשיך להיאבק על הכנסת פרמטרים כגון תחלואה על מנת לאפשר את הטיפול ההולם והמיטבי".