הסוף לסחבת: חברות הביטוח יכריעו בתוך 20 יום בתביעה על אובדן כושר עבודה
רשות שוק ההון פרסמה חוזר שייכנס לתוקף בספטמבר, לאחר שביקורת שערכה העלתה כי חברות הביטוח נוהגות בסחבת שמביאה לקושי במימוש זכויות המבוטחים. תביעת אובדן כושר עבודה מהווה תחליף להכנסה מעבודה של עובד שאינו יכול לבצע את עבודתו בעקבות תאונה או מחלה
חברות הביטוח יאלצו החל מחודש ספטמבר השנה להכריע בתביעות לאובדן כושר עבודה בתוך 20 יום. כך עולה מחוזר שפרסמה רשות שוק ההון הערב (א'). מדובר בחוזר שדוחה את הרפורמה בארבע חודשים בעקבות תלונות של חברות הביטוח על כך שהכרעה בתביעת כושר עבודה בזמן קצר תובעת זמן היערכות והקמת מנגנונים נוספים.
- עושים סדר: כללים חדשים יקלו בקבלת פיצוי על אובדן כושר עבודה
- איבדת את כושר העבודה? ייתכן ומגיע לך פיצוי
- השופטת תבעה אובדן כושר עבודה, ביהמ"ש לא האמין לה
בשנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון בירור על הליך ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח. ממצאי הביקורת העלו כי חברות הביטוח נוהגות בסחבת שמביאה לקושי במימוש זכויות המבוטחים. הבדיקה כללה סעיפים כמו מספר תביעות שמשולמות, מספר תלונות אקטיביות של הציבור שמגיעות לממונה על הביטוח, זמן היענות לטלפונים, שביעות רצון והמלצת לקוחות.
תביעת אובדן כושר עבודה מהווה תחליף להכנסה מעבודה של עובד שאינו יכול לבצע את עבודתו בעקבות תאונה או מחלה. הביטוח הוא חלק מקרן הפנסיה או נרכש באופן נלווה לביטוח מנהלים והוא אחד מהביטוחים הנפוצים ביותר.
אילוסטרציה צילום: shutterstock
העיקרון המרכזי של החוזר קובע כי חברת ביטוח, או כל הפועל מטעמה, יבררו ויישבו תביעת אובדן כושר עבודה, לרבות עריכת חוות דעת וחקירה לפי הוראות חוזר זה, בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות ובאופן שיביא ליישוב הגון ומהיר של התביעה ויצמצם, ככל הניתן, את הטרחה של המבוטח.
נושא תביעות על אובדן כושר עבודה מטופל כבר יותר משנה על ידי הממונה על הביטוח כאשר החוזר הנוכחי בעל נוסח שהשתנה. הנוסח הסופי כולל סטנדרט שירות לחברות הביטוח שקובע כי חברת ביטוח לא תעכב ולא תפסיק את בירור התביעה בשל אי המצאת מסמכים כמו תלושי שכר או אישור רו"ח על הכנסות מעבודה או קצבה, החלטת המוסד לביטוח לאומי על מצבו, טופס 101 (כרטיס עובד) ואישור ניהול חשבון.
בנוסף החברה צריכה להודיעה תוך 3 ימי עסקים ממועד קבלת מסמך שקשור לתביעה את פרטי ההתקשרות עם החברה להמשך התביעה. במסגרת השיחה אף יודיע נציג השירות למבוטח אם המסמכים הנדרשים התקבלו במלואם ובאופן תקין ואת מועד קבלתם.
במסגרת ההכרעה בתביעה תתבסס חברת הביטוח על האמור בחוות הדעת הרפואית. במקרה בו דחתה חברת הביטוח את התביעה מטעמים שאינם רפואיים, נקבע כי הודעת הדחייה תכלול התייחסות לחוות הדעת הרפואית, במידה שניתנה, ויינתן הסבר מפורט מדוע שלא לקבל את האמור בה. גם לגבי הצעת הפשרה למבוטח, במידה שקיימת, חייבת חברת ביטוח להציע למבוטח הצעת סבירה שאינה פוגעת במבוטח ביחס למצג העובדתי ולמידע הרפואי הנמצא בידי החברה.
