איבדת את כושר העבודה? ייתכן ומגיע לך פיצוי

מוגש מטעם DUN'S 100 

אדם המאבד את כושר עבודתו ואת יכולתו להשתכר, עלול להיקלע למצוקה כלכלית קשה ולפגיעה ברמת החיים שלו ושל משפחתו. פגיעה זו תהא קשה במיוחד במקרה בו איבוד הכושר מתרחש שנים רבות טרם הגיעו לגיל הפרישה. מדריך קצר זה נועד ליידע אתכם בדבר האפשרויות העומדות בפניכם מול מוסדות המדינה ותאגידי הביטוח.

לתבוע את ביטוח לאומי: קצבת נכות כללית

אדם אשר איבד את כושרו לעבוד, על רקע תאונה ו/או מחלה, זכאי לתבוע את המוסד לביטוח לאומי, ולזכות בחלוף תקופת המתנה בת 90 ימים, בקצבת נכות כללית.

לשם כך יש לעמוד בפני מספר דרישות, ובין היתר גיל (בגיר טרם פרישה), הכנסה נמוכה מהתקרה הקבועה בחוק (6,331 שקלים נכון לשנת 2020) ונכות רפואית העולה על 60%, או 40%, אם אחד הליקויים הינו בשיעור של 25% לפחות. בנוסף לאחוזי נכות הרפואית, על המבוטח לעמוד בתנאי לפיו איבד לפחות 50% מכושרו לעבוד, או כי הינו חסר יכולת להשתכר בשכר העולה על 25% מהשכר הממוצע במשק.

לצורך קבלת הקצבה, על המבוטח להגיש טפסי תביעה ולעמוד לבדיקה בפני וועדה רפואית אשר תקבע את שיעור הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר.

כיצד לצלוח את הוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי?

על אף שניתן לפעול למימוש הזכויות במוסד לביטוח לאומי באופן עצמאי, הדבר אינו מומלץ. כדאי ואף רצוי להיעזר בעורך דין בעל ניסיון בטיפול בתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי, ובכלל זה בייצוג בפני הוועדות הרפואיות, על מנת שיגיש את התביעה לביטוח לאומי על כל מורכבויותיה: איסוף המסמכים הנדרשים, עריכת תעודות / חוות דעת רפואיות, מילוי טפסי התביעה ועוד. טיפול מקצועי ומדויק עשוי להגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת התביעה על ידי הביטוח הלאומי.

עורך הדין גם יכין את המבוטח לוועדה הרפואית: יסביר לו מה עומד להתרחש בפרטי פרטים, מי יהיה נוכח בוועדה, אלו דברים עליו להדגיש בפני הוועדה ועוד.

חשוב לדעת, כי עורך הדין מתלווה למבוטח בוועדה הרפואית, ומייצג אותו מול הוועדה. לעתים חברי הוועדה חסרי סבלנות כלפי המבוטח, והוא מאבד את חוט המחשבה, ולא מזכיר נושאים קריטיים לתביעה. אין לשכוח שמדובר במעמד מלחיץ, בו המבוטח מתבקש לדבר מול מספר אנשי מקצוע, כאשר אלו לעתים מביעים את ספקנותם באשר למגבלות מהן הוא סובל.

לתבוע את קרן הפנסיה: פנסיית נכות

רבים אינם יודעים, אך מלבד למרכיבי החיסכון, קרנות הפנסיה כוללות לרוב גם מרכיבים ביטוחיים, ובכלל זה כיסוי ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסי (פנסיית נכות). קבלת פנסיית הנכות מותנית באיבוד של לפחות 25% מכושר העבודה, וחוסר יכולת לעבוד בעבודה של הנפגע או בעבודה אחרת המתאימה לכישורי הנפגע והשכלתו, למעלה מ-90 יום.

הקצבה החודשית מוגבלת ל 75% מגובה השכר, ומרגע שנקבעה זכאות לפנסיית נכות, הנפגע מפסיק לשלם את הפרמיות (דמי הגמולים), והקרן תפקיד אותן בקרן הפנסיה שלו.

תביעות פנסיוניות מורכבות, וחלים עליהן סדרי דין מיוחדים. גם קרנות הפנסיה לא ממהרות לאשר תביעות פנסיית נכות. ככלל, מומלץ להיעזר בעורך דין העוסק בתביעות מסוג זה, על מנת שיגיש את התביעה הפנסיונית ויפעל למימוש הזכויות בצורה מהירה ומושכלת, תוך מניעת עוגמת נפש לעמית, וריבוי תהליכים ותביעות משפטיות בהמשך.

לתבוע את חברת הביטוח: פוליסת אובדן כושר עבודה

אם רכשתם ביטוח אובדן כושר עבודה, הפוליסה תוכל להוות עבורכם הכנסה חודשית חליפית למשך פרק הזמן בו אינכם מסוגלים לעבוד, ותאפשר לכם להמשיך לחיות בכבוד, ולשמור על רמת החיים שלכם.

תנאי הכיסוי והיקפו תלויים בסוג המוצר שנרכש, כאשר ניתן לחלק את הכיסויים הביטוחיים לשלושה סוגים: א. ביטוח מקצועי (לעיסוק ספציפי). ב. ביטוח לכל "עיסוק סביר". ג. ביטוח לכל עיסוק. באופן טבעי, הכיסוי מהסוג הראשון נחשב לאיכותי וטוב יותר.

חשוב לציין, כי במקרה של אובדן כושר עבודה מלא, המבוטח יהא זכאי לתגמול חודשי שאינו עולה על 75% משכרו הממוצע בשניים עשר החודשים שקדמו לאי הכושר, ובכפוף לתקרת הכיסוי שנרכשה בפוליסה. במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי, המבוטח יהא זכאי לפיצוי יחסי .

טרם מימוש הזכויות, מומלץ תחילה לפעול לאיסוף מלוא תנאי הפוליסה, על מנת לבחון את תנאיה והדרישות הכרוכות בקבלת הפיצוי. לצורך קבלת הפיצוי, המבוטח נדרש למסור הודעה וטופס תביעה בכתב לידי חברת הביטוח, אשר תבקש לברר את חבותה. לשם כך, מלבד לאיסוף התיעוד הרפואי, עשויה חברת הביטוח לבקש לבדוק את המבוטח בעזרת מומחים מטעמה.

הקשיים שחברות הביטוח מערימות

במקרים רבים, מבוטחים מתאכזבים לגלות, כי חברת הביטוח שעליה סמכו כי תעמוד לימינם בעת פקודה, מסרבת לשלם להם את התגמולים. בנקודה זו, נמצאים הם בפני שוקת שבורה, כאשר הפערים המקצועיים והכלכליים הקיימים בינם לבין חברת הביטוח, עמוקים ביותר. כך, בעוד שלרשות חברות הביטוח מנהלי תביעות, רופאים, עורכי דין, חוקרים ועוד, ציבור המבוטחים בקושי ער לתנאי הכיסוי.

בחלק לא מבוטל מהמקרים, מתברר בסופו של יום, כי הדחיה אינה חוקית או בלתי מוצדקת. לכן, חשוב כבר בשלב זה, לפנות לקבלת ייעוץ מקצועי, על ידי עורך דין הבקיא בתחום.

מגוון הנימוקים לדחייה רחב. מפאת הקוצר היריעה, לא ניתן לפרט את כלל הנימוקים, אך אלו עיקרם:

• מקרה הביטוח לא מתקיים. במילים פשוטות, המבוטח אינו נמצא באובדן כושר עבודה מלא או חלקי. לצורך כך, עושות חברות הביטוח שימוש במומחים רפואיים הפועלים מטעמן ועבורן. כך, נוהגות חברות הביטוח ליצוק תוכן לתוך תנאי הפוליסה, וטוענות למשל כי המבוטח יכול להתפרנס מ"עיסוק סביר" אחר המתאים לכישוריו, השכלתו וניסיונו. מדובר למעשה בסעיף "סל" המשמש ככלי לדחיית תביעות.

• הסתרת מידע רפואי מהותי מצד המבוטח בעת הצטרפות לביטוח. בהתקיים אותה הסתרה, טוענות חברות הביטוח, כי אילו פרטים אלו היו מדווחים, היו נמנעות מצירוף המבוטח לביטוח, או לחלופין גובות פרמיה גבוהה יותר.

• המקרה הנטען מוחרג בתנאי הפוליסה ומשכך אינו מזכה את המבוטח בתגמולים. לא אחת בתי המשפט פוסקים שחברות הביטוח מפרשות פירוש רחב מדי את החריגים המצוינים בפוליסה, ופוסקים למבוטחים תגמולים.

• חקירה שנערכה בעזרת חוקר פרטי מעלה תמונת מצב שונה מזו שהוצגה על ידי המבוטח במסמכים הרפואיים או בבדיקתו. ממצאים שישיג החוקר, גם אם הם אינם משקפים את מצבו האמיתי של המבוטח, עשויים לשמש את חברות הביטוח לביטול הזכאות או צמצום היקפם של התגמולים. לעתים החוקרים אינם מסתפקים בתצפית ומבצעים תחבולה שמאלצת את המבוטח לבצע פעולה פיזית מסוימת. תיעוד הפעולה מאפשר להם לטעון שמצבו של המבוטח שונה מזה שהצהיר.

עו"ד רפאל אלמוג צילום: עמית שעל

כיצד לקבל את התגמולים להם אתם זכאים?

פעמים רבות הגשת תביעה באופן לא מקצועי – תשובות לא מדויקות בסעיפים מסוימים, אי צירוף מסמכים או צירוף של מסמכים לא מתאימים, עלולה להוביל לדחיית התביעה.

תביעת ביטוח אשר מוגשת על ידי עורך דין מנוסה בתחום, המכיר את הניואנסים ואת דרכי פעולתן של חברות הביטוח, יכולה לעשות את ההבדל בין דחייה וקבלה של התביעה או לחלופין להגדיל את היקף התגמולים לו המבוטח זכאי.

חשוב להבין כי אם תביעתכם נדחתה זה לא סוף פסוק, ואין זה אומר כי בהכרח אינכם זכאים לתגמולי הביטוח. חברות הביטוח פועלות במקרים רבים לפי שיטת מצליח, ודוחות תחילה תביעות, שבירור מעמיק מלמד כי לא היה נכון לדחותן מלכתחילה.

זכאויות נוספות

מלבד הגופים שהוזכרו לעיל ייתכן שאתם זכאים לפיצוי נוסף ממקורות אחרים. ייתכן שיש מקום לתביעה נגד המעסיק, אם התאונה נגרמה בשל רשלנותו, או לתביעה נגד הרשות המקומית, אם הפגיעה התרחשה ברשות הרבים. אם רכשתם ביטוח תאונות אישיות, ייתכן שאתם זכאים לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה בסכום שהוגדר מראש בפוליסה, וזאת מלבד לזכויות נוספות להן הינכם עשויים להיות זכאים על רקע תאונה. לכן, לצורך מיצוי כלל הזכויות, מומלץ להיוועץ בעורך דין.

מאת עו"ד רפאל אלמוג שותף מייסד, אלמוג – שפירא משרד עורכי דין