עושים סדר: כללים חדשים יקלו בקבלת פיצוי על אובדן כושר עבודה

רשות שוק ההון רוצה לעשות סדר בעולם תביעות אובדן כושר עבודה. ל"כלכליסט" נודע כי הרשות, בראשות ד"ר משה ברקת, הפיצה חוזר לחברות ביטוח, ובו היא קובעת סטנדרטים לטיפול בתביעות אלה. הסטנדרטים כוללים הגדרת לוחות זמנים לטיפול בתביעה, ניתוק הקשר בין הרופאים הממליצים בתביעה לחברת הביטוח וקביעת מנגנון ערעור בדומה לזה הקיים בקרנות הפנסיה.

משה ברקת. קושי בקבלת פיצוי צילום: עמית שעל

הכללים הללו נבעו מביקורת שערכה הרשות לטיפול של חברות הביטוח בתביעות לאובדן כושר עבודה. "ממצאי הביקורת העלו כי דרך פעולתן של חברות הביטוח, המחייבות ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, אינו מאוזן ומקשה את מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי", כתבו ברשות שוק ההון.

החוזר קובע הוראות ליישוב תביעות אובדן כושר עבודה שמטרתן להבטיח "הליך יישוב תביעות הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי, וזאת, בין היתר, באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של תביעות אובדן כושר עבודה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח בדומה למודל הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה", מציינים ברשות שוק ההון.

כיום, כ־80% מהתביעות לאובדן כושר עבודה אמנם נענות, אבל פעמים רבות חל עיכוב במתן האישור, שעלול להגיע גם לכמה חודשים. עיכוב זה הוא קריטי, שכן מדובר במבוטחים שאיבדו את מקור הכנסתם וזקוקים בדחיפות לפיצוי מחברת הביטוח. ברשות מצאו כי לעתים המבוטחים נוטים להתפשר על היקף הפיצוי, ולא ממצים את מלוא זכויותיהם והסכום שהם יכולים לקבל. במסגרת הכללים, שייכנסו לתוקף במאי 2021, קבעה רשות שוק ההון כי על חברת הביטוח להודיע בתוך 20 יום למבוטח אם היא מקבלת את תביעתו או דוחה אותה. כיום התהליך לוקח לעתים אפילו חודשים.

בנוסף, כל חברת ביטוח תידרש להקים מאגר רופאים בלתי תלוי, שאליו יוכלו להצטרף רופאים לפי קריטריונים אובייקטיביים. בכל תביעה ייבחר באופן אקראי רופא שיטפל בה. בכך תגדל האובייקטיביות של הרופא בחוות הדעת ויימנע פוטנציאל לניגוד עניינים.

הרשות קבעה גם מנגנונים לערעור. המנגנון הראשון הוא ועדה של שלושה רופאים, שניים מהמאגר הבלתי תלוי והשלישי נציג של המבוטח. אם הוועדה לא תקבל את הערעור, יוכל המבוטח לערער לוועדה עליונה ולהיעזר בחברות חיצוניות. חברת הביטוח תישא בעלויות הערעור.