הסעיף בחוק ההסדרים שמסעיר את מערכת הבריאות

משרד האוצר שיגר היום (ה') להערות קופות החולים ובתי החולים את הצעת חוק ה"קאפ" - מנגנון ההתחשבנות בין הקופות לבתי החולים שבתוך חוק ההסדרים. ההצעה, שהגיעה לידי כלכליסט, כוללת שינויים מרחקי לכת בחלקים אסטרטגיים והרגישים ביותר של מערכת הבריאות, לרבות המחלקות הפנימיות, תאגידי הבריאות והפסיכיאטריה.

אחד הנושאים המוזכרים בהצעה הוא סעיף ימי האשפוז - הגדול ביותר בסל הבריאות (41.7% ממנו) שעומד על 23.4 מיליארד שקל. זהו למעשה הסכום שקופות חולים משלמות לבתי חולים בגין השירות שהן מקבלות מהם. זו הסיבה שמנגנון הקאפ הוא הרגיש והאסטרטגי ביותר במערכת,  וזו גם הסיבה מדוע שינויים שנערכים בו מחוללים מלחמה בין כל השחקנים במערכת הבריאות. השינויים המוצעים עתה לבטח יחוללו קרבות עזים - בעיקר אחרי מגפת הקורונה שגרמה לשינויים דרמטיים בתקצוב ובשימוש של המשאבים.

תגובות ראשונות לפרסום ההצעה כבר הגיעו למערכת כלכליסט. בכירים במשרד הבריאות מסרו לכלכליסט כי ההצעה הזו (שמפורטת בהרחבה בהמשך) היא לא אחרת מ"מחטף המבוסס על חלומות שמעולם לא יקרו". גורמים בקופות החולים זעמו אף שם על ההצעות ומסרו כי "חלק ניכר מההצעה יגרום לחיסול הקהילה והיא מפקירה הפקרות של ממש את קופות החולים".

שינוי שיטת התמריצים

חוקי הקאפ תקפים לשלוש שנים, כאשר הסעיף הרלוונטי נכנס תמיד בתוך חוק ההסדרים. הקאפ האחרון פג ב-2019 ובגלל היעדר ממשלה הוא נמשך עד כה. שיטת הקפאינג (תקרות) נוצרה ב-1995 על רקע המשבר הכלכלי הגדול של קופת חולים כללית, כדי לקבוע תקרה בהיקף שירותי האשפוז שהקופה רוכשת מבתי החולים הממשלתיים. מעבר לתקרה זו - או שהקופה איננה משלמת, או שהיא מקבלת הנחות משמעותיות כדי להפחית את תמריץ (סיכון מוסרי) של בתי החולים "לאשפז סתם". מאז, עבר הקאפ כמה וכמה גלגולים על בסיס נסיון ולמידה מטעויות או כשלים של חוקי הקאפ הקודמים.

התקרות בשיטת הקאפ (גם תקרות מינימום - המכונות "רצפות" - שנוספו אחרי כדי להבטיח לבתי החולים גם צריכת מינימום מטעם הקופות) נקבעות על בסיס צריכה בפועל בעבר (פעילות של שנים קודמות). התקרות נקבעות לשלוש שנים עבור 24 בתי חולים ו-4 קופות. אחד השינויים המוצעים כעת הוא להאריך את אותם הסכמים עד לחמש שנים, כדי להרחיב את היציבות ואת הוודאות. "לוקח לך שנה להבין את הקאפ החדש, עוד שנה אתה נהנה ממנו, ובשנה השלישית אתה כבר מתחיל להיערך לקאפ הבא", מסבר בכיר במערכת.

מאושפזים במסדרון במחלקה פנימית (ארכיון) צילום: אלעד גרשגורן

אלא שאחד השינויים המרכזיים מוצע במחלקות הפנימיות, שעמדו בעין הסערה בשנים האחרונות על רקע העומסים הכבדים. במחלקות אלו ניגוד האינטרסים של שני השחקנים מגיע לשיא: לקופות אין עניין לשחרר מאושפזים (הן מקבלות הנחות אחרי הקאפ ולא רואות את המחיר האמיתי של יום האשפוז) ובתי חולים מעוניינים לשחרר מאושפזים (אך אין להם את הסמכות לכך). לפי משרד הבריאות, עומס במחלקה פנימית נחשב כשכ־20% מהחולים המאושפזים בה מוגדרים כ"חולים מעוכבים" - שאינם צריכים להיות מאושפזים שם, אלא במחלקות גריאטריות ושיקומיות ומשלל סיבות הם עדיין מעוכבים במחלקות הפנימיות. שיטת התקצוב הנוכחית מציבה את קופות החולים ובתי חולים בצדדים שונים של המתרס, והתמריצים הנם הפוכים.

כאמור, חוקי הקאפ קובעים כי התשלום לבית החולים יורד דרמטית אחרי שאותה קופה עוברת את המכסה, אז מתחילות ההנחות. האוצר מציע שיטה חדשה, שלפיה אותן מחלקות יקבלו תקצוב גלובלי אחיד לפי גודל המחלקה (מספר המיטות במחלקה). במילים פשוטות, כאשר מגיעים למכסה של הפנימיות, הקופות ממשיכות לשלם מחיר מלא לפי המחירון, בית החולים לא מקבל תוספת תשלום - אבל המטופל נוסף. כאן נוצר "כסף" עודף (הקופה משלמת, בית החולים לא מקבל אותו). האוצר מציע להעביר את הכספים העודפים ל"קרן יעודית" שהכספים שיצטברו בה יחולקו בין מימון תמרוץ למחלקות הפנימיות בבתי החולים (עבור עמידה ביעדים מדידים מוגדרים, מדדי איכות רפואיים, ויעדים נוספים בהתבסס על מדד הלימת אשפוז) ובין תמרוץ קופות החולים (בגין שיפור השירות במשק הגריאטרי, פיתוח אשפוזי בית וקריטריונים נוספים שיקבעו על ידי המשרדים). כלומר, האוצר לא רואה עניין בתמרוץ לפי "גופים" (קופות או בתי חולים), אלא לפי מטרות כגון טיפול המשכי או אשפוזי בית (באחריות הקופות), או הפחתת זיהומים והתייעלות ניהול המשאבים (באחריות בתי החולים).

משרדי האוצר והבריאות שברו את הראש זה תקופה ארוכה - בעיקר במסגרת הוועדה לשיפור המחלקות הפנימיות - איך לשנות את מבנה התמריצים בצורה כזו שלבית החולים יהיה כדאי לקצר ולייעל את הטיפול ולקופת חולים יהיה כדאי לשחרר את החולה כמה שיותר מהר לטיפול המשכי. בשיטה החדשה, בית החולים מקבל את הכסף למיטה, והוא יצטרך לנהל את השימוש באותן מיטות פנימיות בצורה יעילה יותר, שכן הוא תמיד יחשוש – ובמידה לא מבוטלת של צדק – שהתקציב הגלובלי יהיה נמוך מדי ולכן יהיה עליו לשמור היטב על תפוקת המיטה. מנגד, קופת החולים לא תקבל יותר הנחות, אלא מחיר מלא בפנימיות, דבר שיתמרץ אותן להעביר את החולים לשלב הבא.

פחות כסף לתאגידי הבריאות

שינוי דרמטי נוסף מוצע בכל הקשור לתאגידי הבריאות הנמצאים לצד בתי החולים, שקמו כדי לנצל את משאביהם גם אחרי הצהריים. תאגידים אלה נהנים מעצמאות ניהולית ומנהלים יחד בין 2.5 ל-3 מיליארד שקל. תאגידי הבריאות הם "המצאה ישראלית" שנוצרה כדי לטפל בתת-התקצוב המתמשך בבתי החולים הממשלתיים, כאשר הגופים הללו הם אלו שמאפשרים לבצע מספר רב של פעולות שבבתי החולים עצמם בלתי אפשרי לבצע - לרבות גיוס תרומות, קיצור תורים לניתוחים ואשפוזים, גיוס רופאים וכוח אדם, רכישת ציוד ומכשירים חדשים, ביצוע מחקרים וגם תגמול נוסף לרופאים.

בית החולים שיבא תל השומר צילום: יריב כץ

תאגידי הבריאות מהווים היום כשליש מפעילות בית החולים ובבית חולים כמו שיבא מעסיק תאגיד הבריאות כ-45% מסך העובדים (3,500). תאגידי הבריאות מעבירים 20% מהכנסותיהם לבית החולים בגין "שימוש" בציוד ועוד 20% בגין תשלום על "שירותים" - ומכאן שהם מנוע הכנסות חיוני להם. תאגידי הבריאות אינם מקבלים סיוע ממשלתי. מטבע הדברים, במשרד האוצר מאוד לא אוהבים את ההמצאה הזו ומזה שנה שהם מנסים בכל דרך (באמצעות אגף התקציבים או הממונה על השכר) להשתלט עליהם - כפי שנחשף בכלכליסט. כעת, הוצע שבמידה ותאגיד בריאות יגדל ביותר מפי 1.3 משיעור הגידול של בית החולים ביחס לשנה קודמת - יועבר תשלום הפעילות הנוספת של התאגיד אל בית החולים ישירות - והתאגיד לא ישופה בגינו. בכך, מבקש האוצר להגביל את הצמיחה לפחות של התאגיד, על חשבון בית החולים.

מהפכה נוספת הוצעה בתחום בריאות הנפש, בצורה של "ביטול הקאפ". הכוונה היא שקופות החולים לא יקבלו הנחה על שליחת מטופלים לאשפוז הפסיכיאטרי. מנגד, סך ההנחות שניתנו במשק זה בשנת 2018 יינתנו במסגרת מבחן תמיכה ייעודי לקופות החולים, לפיתוח שירותי קהילה חדשניים בתחום בריאות הנפש. מבחני תמיכה הם המצאה נוספת שמיועדת לסייע לקופות, אך בדרך אחרת: כנגד פרויקט מסוים שנמצא בראש סדר העדיפויות של המערכת או של משרד הבריאות - ושלצורך יישומו הוא מוכן להקצות תוספת תקציבית ייעודית. בכך, מבקש האוצר לפתח, לשפר ולשדרג את שירותי הפסיכיאטריה - בתוך הקהילה - וזה שינוי של ממש.

ביטול ההנחה הקבועה של 18.5%

בתוך כך, חוק הקאפ החדש מציע לשנות עוד אלמנט יסודי שהביא את בתי החולים הדסה ושערי צדק לפנות לבג"ץ נגד מדינת ישראל בבקשה לבטל את חוק הקאפ הקיים. הכוונה היא להנחה קבועה של 18.5% ממחיר המחירון שניתנת בכל פרוצדורה. ההמצאה הזו, שגרמה לעוד עיוות יסודי ומבני במערכת, גרמה להיווצרות של שני מחירים: הברוטו והנטו - לפני ואחרי הנחה. לפי ההצעה, "המשרדים יפעלו לאורך שנות הקאפ מול ועדת המחירים (הקובעת את מחירי כלל הפרוצדורות הרפואיות - א.פ) כדי לבצע תהליך הדרגתי של ביטול ההנחה הקבועה הזו.

"המשרדים ימליצו לוועדת המחירים על הפחתות מחירים לפי סדר חשיבות, תוך מתן קדימות לתעריפים שבהם עיוותי המחירים הם משמעותיים יותר. ברירת המחדל במקרה שהתמחורים הנ"ל לא יעברו, תהיה המלצה לוועדת המחירים להפחית רוחבית של המחירים ממחירון משרד הבריאות", נכתב.

כפי שנחשף בכלכליסט, ועדת המחירים משותקת הלכה למעשה זה שנתיים על רקע חילוקי דעות קשים בין הקופות לבתי החולים ובין האוצר לבריאות על רקע מחירים של כמה תעריפים של שירותים חשובים - לרבות טיפול אונקולוגי (רדיותרפיה). לפיכך, גם הליך זה, שזכה להתייחסות מפורשת ועמוקה בדוח מבקר המדינה האחרון, עלול לפתוח תיבת פנדורה בין כל השחקנים במערכת הבריאות.