"המל"ל טועה. אין טעם בסגר כי הנגיף לא ייעלם"

פרופ' רונית קלדרון מרגלית היא מומחית בבריאות הציבור ופרופ' לאפידמיולוגיה בבית הספר לבריאות הציבור של הדסה והאוניברסיטה העברית. היא ניסחה עם עמיתים ממכון רקח לפיזיקה באוניברסיטה העברית ופרופ' רן ניר פז, מומחה למחלות זיהומיות, הצעה ליציאה הדרגתית מהסגר. קלדרון קוראת לשינוי הגישה הקיצונית והגורפת של ההגבלות המוטלות על האוכלוסייה ולמעבר לגישה דינמית של הקלה מבוקרת בצעדים הדרגתיים, עם אפשרות לחזור לאחור בכל שלב.

אתמול בלילה, לאחר ביצוע הראיון עם פרופ' קלדרון מרגלית, ראש הממשלה בנימין נתניהו הודיע שקיבל את עקרונות הצעת המועצה לביטחון לאומי שגובשה בסיוע צוות מומחים בראשות פרופ' אלי וקסמן, שלטענתו איזנה בין הצעות ודרישות משרדי הבריאות, האוצר, הכלכלה והביטחון. לפי ההצעה, פתיחת המשק תתרחש בצורה מדורגת ותכלול פתיחה מוגבלת של עסקים "באופן מבוקר ומדוד", כאשר משרד האוצר יגבש תוכנית פיילוט עבור מספר ענפי מסחר שיוכלו לחזור לפעילות בכפוף להנחיות משרד הבריאות. קניונים, שווקים ועסקים הכוללים טיפול במגע לא ייפתחו בשלב זה. נראה כי השאלה כיצד תבוצע בפועל אסטרטגיית היציאה נותרה ברובה לא ברורה, למרות הדיון הממושך.

לאור ההתפתחות אמש, מה דעתך על ההקלות המתוכננות בסגר? התרת יציאה למרחק 500 מטר ופתיחה מדורגת של עסקים בתחום המסחר?

"הקלה היא מבורכת, אבל ההגיון הפנימי לא לגמרי ברור לי. לא מבינה למה 500 מטר, למה לא 1,000 או 2,500 מטר? מאיפה זה בא? במרחקים האלה אני לא רואה הבדל. טוב לעודד אנשים ללכת לעשות ספורט, זה חשוב מבחינת בריאות הציבור. במספרי המטרים האלה אני לא רואה הבדל. הציבור כבר מצביע ברגליים, עסקים כבר נפתחים מעצמם. זה כן נראה לי צעד בכיוון הנכון - אבל עדיף תוכנית עם רציונל יותר ברור".‭‮ ‭‮

"לעקוב אחר מספר החולים בינוני וקשה"

"המודלים שעליהם מתבססים היום בוחנים את מספר המקרים המאומתים החדשים ומציעים יעד נמוך מאוד של 40 חולים חדשים ביום כדי לצאת מהסגר (בשעה שהיום עומדים על כ-400 מקרים חדשים ידועים מידי יום)", אומרת קלדרון בראיון שנערך עימה. "אנחנו מציעים לעקוב אחרי מספר החולים הבינונים והקשים, שהוא מספר קשיח ולא הערכה, שאינו תלוי בסך הבדיקות המבוצעות, והוא המספר החשוב מבחינת מערכת הבריאות. זה המספר שצריך לאפשר החלטה על יציאה מדורגת מן הסגר, תוך מעקב מתמיד אחר המגמות באשפוזים הללו, על מנת לוודא שמערכת הבריאות יכולה להכיל/לספוג אותם".

מעבדה לבדיקות קורונה באוניברסיטת תל אביב. קלדרון: מה שחשוב זה לעקוב אחר מספר החולים במצב בינוני וקשה צילום: אוניברסיטת תל אביב

מה המודל החלופי שאת מציעה?

"צריך לעקוב כל הזמן אחרי העקומה של החולים הבינונים והקשים, וזה גרף שנכון לעכשיו התייצב. אם 'נשחרר' את הסגר בצעדים מדורגים, ונמתין אחרי כל צעד שבועיים-שלושה (כי לוקח זמן עד ששינוים במדיניות משפיעים על מספר החולים הבינונים והקשים), נדע האם אפשר להתקדם במגמת ההקלה. הרעיון הוא לשחרר בכל פעם מעט ולעקוב אחרי השפעת השחרור. אם אחרי שבועיים-שלושה המצב יציב או משתפר - אפשר לעשות צעד נוסף. אפשר, למשל, לשחרר בשלב ראשון אנשים עד גיל 50, תוך שמירה על כללי הריחוק החברתי הנדרשים. אם עקומת החולים בינוני-קשה לא משתנה באופן משמעותי - אפשר לשקול לשחרר אוכלוסייה מבוגרת יותר ללא מחלות רקע, למשל עד גיל 65".

פרופ' רונית קלדרון מרגלית צילום: תומי הרפז, האוניברסיטה העברית

מה הבעיה במודל הקיים? שנשמע הגיוני בהתחשב בהצלחת המודל הסיני

"המל"ל (המועצה לביטחון לאומי) מדברת על הגעה למצב של עד 40 חולים חדשים ביום - המצב הזה אומר שהסגר צריך להיות מאוד ארוך, והתועלת הבריאותית לא תהיה בהכרח גדולה יותר".

למה?

"כי ממילא אם תהיה הקלה חדה בסגר, אז כל עוד הנגיף ממשיך להתקיים באוכלוסייה - נגיע להתפרצות בלתי מבוקרת (הגל השני המדובר). זאת משום שהנגיף לא צפוי להיעלם מעצמו עד שלא תושג חסינות עדר (מצב שיושג כש-70% נדבקו או כשיהיה חיסון). סיבה שנייה היא שהמל"ל מניח קצבי גדילה של המחלה (ומעבר למצב בינוני וקשה) כאילו אין אמצעי הגנה (הם עובדים לפי הנחת עבודה של הכפלה בכל שלושה ימים). זו התייחסות שמתאימה למחלה חדשה שהגיעה ומתפרצת באין מפריע, וזה לא המצב כי אנחנו כן נוקטים וננקוט באמצעי ריחוק חברתי. מעבר לכך, המודל של המל"ל אינו מבחין בין אזורים ואוכלוסיות. כך למשל, אם יהיו התפרצויות בבתי אבות, שבסך הכול יכללו 40 חולים שאינם מדביקים אוכלוסיה אחרת (כי הם לא מסתובבים מחוץ לבית האבות), אז לפי שיטת המל"ל המשק כולו יושבת. כל זאת מבלי בכלל לדון בנזקים הכרוכים בסגר ארוך - הכלכליים, החברתיים והבריאותיים".

בית אבות משעון באר שבע צילום: חיים הורנשטיין

מה את מציעה כתחליף להקלת הסגר רק ממצב של 40 מקרים חדשים ליום?

"אני ועמיתיי ממכון רקח לפיזיקה באוניברסיטה העברית ומהדסה אומרים שצריך להסתכל על מספר החולים הבינונים והקשים. מספר אמיתי שאינו תלוי במספר הבדיקות המבוצעות ביום (להבדיל ממספר החולים החדשים), משום שהוא המספר המשמעותי לעומס על מערכת הבריאות. אחרי העקומה הזו אפשר לעקוב. עמיתיי הדגימו שמספר החולים הבינוניים-קשים 'מפגר' בכ-10 ימים אחרי מספר החולים החדשים, לכן בכל פעם שעושים הקלה מאוד מוגדרת - יש להמתין כשבועיים. אם עקומת החולים הבינונים והקשים לא מראה מגמת עלייה - אפשר לשחרר עוד. אם יש מגמת עלייה (למשל עלייה של 7% ביום) - ניתן להקשיח את צעדי הבידוד החברתי. כלומר, אמצעי הבקרה על ההתפרצות אינו במדידת מספר מקרים חדשים ליום, אלא בתפוסת מיטות למצב בינוני קשה. זה אינטואיטיבי ופשוט. זהו האמצעי שאנו מציעים להשגת 'שיטוח העקומה' המפורסם, שמטרתו לוודא שמספר החולים הזקוק לאשפוז נמוך ממספר המיטות הזמינות".

בית החולים שיבא תל השומר. מה שחשוב זה מספר החולים שזקוקים לאשפוז לעומת מספר המיטות הפנויות צילום: שאול גולן

מבוגרים ללא מחלות רקע מאוד מתוסכלים - למרות שהם הכי פגיעים למחלה. יש מה לעשות?

"אנשים שמרגישים בריאים ופעילים מתקשים להשלים עם המחשבה שהם בסיכון יותר גבוה לתחלואה. להרבה מהאנשים האלה חדוות החיים כרוכה בפעילות חברתית ומשפחתית. יש דברים שאפשר לחשוב עליהם בצורה יותר יצירתית. חייבים להגן על אוכלוסיות פגיעות שהסיכון שלהן להגיע לאשפוז ולמצב קשה גבוה, אבל אולי ניתן לאפשר שעות מסוימות ליציאה לפארק. עוד לא הודגם למשל שפעילות גופנית דוגמת הליכה, ריצה או רכיבה על אופניים באוויר הפתוח הגבירה את הסיכון להידבקות בקורונה. גם לפעילויות מסוג זה יש חשיבות לבריאות הגוף והנפש".

האם אין מקום לסולידריות גורפת עם אוכלוסית הסיכון? להיות אולד סקול וללמוד מהסינים.

"אנחנו לא סינים ולא מסוגלים באמת לקיים סגר מלא. האמצעים שלהם לאכיפת סגר הם לא אלה שיש לנו. לכן, למרות הצמצום המשמעותי במגעים, אין בידוד הרמטי. אנחנו גם לא דרום קוריאה, שבה תוך 24 שעות מהופעת סימפטומים סיימו עם ביצוע בדיקות, מתן תשובות וביצוע חקירה אפידמיולוגית ובידוד של כל אדם כזה - מה שמאוד מצמצם אפשרות של ההדבקה. בימים האחרונים אנחנו רואים שישנה זליגה מהסגר כי לאנשים קשה להתמיד בשהייה בבתים, אם מסיבות כלכליות או חברתיות ואולי בהשראת התמונות של מנהיגינו שלא הקפידו על ההנחיות".

דרום קוריאה. התמודדות מהירה ויעילה צילום: גטי

את טוענת שאין טעם בסגר הנוכחי כי הנגיף לא ייעלם?

"כן. לכן עדיף שאם תהיה הדבקה באוכלוסייה היא תתקיים בעיקר בקרב אוכלוסייה בסיכון נמוך שאצלה תהיה בעיקר תחלואה א-סימפטומטית (תת-קלינית, החולים לא מודעים למחלתם) או קלה, כדי להניע איזשהו מהלך של חסינות עדר, כך שכאשר האוכלוסייה הפגיעה יותר תשתחרר מהסגר תהיה התפרצות בקנה מידה קטן יותר. חלקם יידבקו ללא ספק, אבל ההתפרצות בקרבם תהיה קלה יותר, ניתנת יותר לשליטה, ותעמיס פחות על מערכת הבריאות. לא מדובר על חזרה מהירה לחיי השגרה של פעם, אבל כן לאפשר לאנשים לחיות באיזושהי רווחה נפשית וגופנית, וכל הזמן לעקוב עם האצבע על הדופק אחרי מצב החולים הבינונים והקשים. קבלת החלטות בשקיפות כלפי הציבור תייצר סולידריות של כולנו עם האוכלוסייה הפגיעה - האוכלוסייה הכללית צפויה להתגייס כדי להגן עליהם".

מה לגבי בתי ספר, גנים, תחבורה ציבורית - מוקדים של התקהלות מובנית שקשה לשלוט בה.

"לגבי ילדים - מודלים שהתייחסו אליהם בעבר התבססו על מגפת השפעת (ילדים לא חולים אבל כן מדביקים את הקשישים). בקורונה, העדויות בינתיים מצביעות על מצב אחר. מעט המידע הקיים מציע שילדים צעירים לא מהווים מאגר כל כך משמעותי של נשאות של הנגיף, או לפחות הם לא מהווים את מקור ההדבקה העיקרי. לגבי גנים ובתי ספר - אי אפשר לצפות שמשק המסתמך על מבוגרים צעירים יחזור לעבודה כשהילדים שלהם בבית. לכן לגבי גנים ובתי ספר עד גיל 9 נראה לי, עם כל הזהירות, שכן צריך להחזיר אותם, תוך מעקב. אם יתברר שהילדים היו מקור הדבקה משמעותי, ושמספר החולים הבינוני-קשה עולה - נוכל לחזור צעד אחורה. בכל מקרה, אם מחזירים רק ילדים עד גיל 9 לבית ספר,  אפשר לפצל את הכיתות ולהגדיל את המרחק בין הילדים. אפשר לנסות לחשוב על פתרונות יותר יצירתיים, שעוסקים בפרטים. כך למשל הגברת תדירות של שירותי תחבורה ציבורית".

לימודים בטייוואן צילום: EPA

אין חשש ליציאה משליטה? חרדה של מקבלי ההחלטות מפני תסריט כזה מובנת.

"על כתפי מקבלי ההחלטות מוטלת אחריות כבדה, אך האחריות הזו נוגעת גם להשלכות של הסגר מעבר לתחלואה בקורונה. לסגר יש השלכות כבדות משקל הן על הכלכלה, והן על שיעורי הסבל, התחלואה והתמותה שלא מקורונה. אמנם יש ירידה במספר תאונות הדרכים ובתחלואה כתוצאה מזיהום סביבתי, אבל זו עלולה להתקזז עם העלייה הצפויה בשיעורי מחלות שאינן קורונה, משום שרבים נמנעים מביקורים במרפאות ובתי חולים. קיימת סכנה גדולה להזנחה וגילוי מאוחר של מחלות שטיפול מוקדם בהן משפר את התוצאה הקלינית בטווח הרחוק. מאחר שהחשש הגדול במגפה הנוכחית הוא קריסה של מערכת הבריאות בגלל אשפוזים הכרוכים בקורונה - ההצעה הזו כוללת כלי דינמי זהיר ויעיל לניהול המשבר עם די מרחב תמרון".