אלף שיחות לא נענו, הקריאה מהמעלית הוגדרה "אירוע שוגג"
3 מוקדנים בלבד נדרשו לענות ל-2,000 שיחות. אחת מהן, בשעה 12:42, התקבלה ממעלית ברחוב נדב 2 והוגדרה "אירוע שנפתח בשוגג". רק 26 דקות לאחר מכן הגיעו לשם הכבאים, לאחר שהוזעקו פיזית על ידי הדיירים
אחת מהשיחות, בשעה 12:42, הוגדרה "אירוע שנפתח בשוגג" בנוגע למעלית. זו הייתה אותה מעלית ברחוב נדב 2 שבה נלכדו למוות הררי ושושני - בניין שאליו הגיעו הכבאים רק 26 דקות לאחר מכן, לאחר שהוזעקו פיזית על ידי דיירי הרחוב. גם מעדויות שהגיעו לידי ynet משכנים, נראה כי השיחות למוקד הכיבוי החלו כבר ב-12:26 - אולם לטענתם שיחות אלה לא נענו. לבסוף הצליחו הדיירים לחבור לכוחות כיבוי שפעלו בבניין סמוך - והפעולות במקום החלו לקראת השעה 13:08.
השיחות שלא נענו במרכז השליטה מוגדרות בשפה המקצועית של שירות הכבאות "שיחות ננטשות", קרי שיחות ששני המוקדנים כלל לא הספיקו כאמור לתת להן מענה. גורם בכיר במערך הכבאות אמר בהתייחסו לנתונים כי "אנשים התחילו להבין מה הולך לקרות, שזה הולך להיות בלגן, ומהבוקר כל אחד שולף מידעים מהשרת כדי להראות שהיו היה בסדר".
מרכז השליטה החדש בחולון הוקם לאחר שמפקד מחוז דן בשירותי הכיבוי, תת-טפסר רונן מכטייב, החליט בתחילת 2019 לבטל את מסגרת המענה הקודמת. עד להחלטה זו, בכל תחנת כיבוי היה מוקד שטיפל במתן סיוע מקומי. בעידודו של נציב כבאות והצלה, רב-טפסר דדי שמחי, הקים מכטייב את מרכז השליטה שאליו מגיעות כל השיחות מאזור תל אביב-יפו, בני ברק וחולון. בעתיד אמורות להתווסף למוקד גם רמת גן, גבעתיים והרצליה.
לפי מידע שהגיע ל-ynet, כבר במאי בשנה שעברה, עם תחילת עבודת מרכז השליטה המחוזי, התגלו תקלות בתפעולו. בעקבות כך הוקמה ועדה מיוחדת לבדיקת הכשלים. כבאים דיווחו בין היתר לוועדה כי במרכז השליטה ישנו קושי לכוון אותם לטיפול באירועים שונים עקב אי-שליטה בנתיבי הנסיעה ובמיקומם של האירועים. "לא ברור מה יושם מבחינת התקלות, אבל אתמול התבררה הקריסה הגדולה", אמר גורם בכיר בכבאות.
מהממצאים עולה כי מדובר בשילוב מסוכן של החלטות פיקודיות מצד ראשי מערך הכבאות ופעולות שלא נעשו בשטח לקראת הסערה וההצפות שעליהן התריעו כמה ימים לפני האסון בשירות המטאורולוגי. אף על פי הצפי למזג אוויר סוער ומשקעים רבים, בנציבות הכיבוי לא היה מי שסבור כי יש לאייש את המוקד של מרכז השליטה ביותר משני מוקדנים.
במסמכי סיכום פעולות הכיבוי אתמול עולה לדוגמה מקרה שבו דווח למוקד על אירוע של אישה שננעלה ברכבה המוצף בחולון. הדיווח הראשוני למוקד היה בשעה 13:06, אולם המענה למקרה זה ניתן רק ב-14:40. במוקד כלל לא ידעו להסביר בשלב ראשוני מי נמנה עם הצוות שהגיע לאישה. רק מאוחר יותר נרשמו על הקריאה המדוברת שמותיהם של אנשי צוות אחרים.
הגורם הבכיר בשירותי הכיבוי סיפר כי הנציבות עובדת באופן צמוד עם אנשי השירות המטאורולוגי, ולכן, כך הוא מעריך, היה ידוע לגורמים הרלוונטיים על ההתרחשויות הצפויות של הסערה. לדבריו, "מפקד המחוז ידע על כמות הגשמים שירדו והוא היה צריך לתגבר את הכוחות בשטח, אבל הם עבדו לפי 'הקו האדום' כי לפי הנחיה של הנציב שמחי אין בשירות כרגע שעות נוספות.
"מה שקרה זה שבגלל שחסרים לנו יותר מ-80 מוקדנים, מי שעשה חלק מהעבודה זה כבאים שלא יצאו לשטח ובתכל'ס לא הוכשרו לעבודה כזאת. זה אבסורד. עבדו פה לפי ניהול סיכונים ורק בסביבות אחת בצהריים הבינו שהמצב רציני והחליטו להקפיץ אנשים מהבית. באירוע של הצפות כל דקה הופכת לדקת זהב. יש לנו ציוד להגעה מהירה כמו סירות גומי, וכל זה פשוט לא היה".
הגורם הבכיר הוסיף: "ברגע שלמרכז שליטה אין קשר עם השטח, אף אחד לא ידע מי יצא לאן. ישנם שמות של כבאים שכביכול נמצאו באירוע והם בכלל היו באירוע אחר. במקום לתגבר את המשמרת האורגנית לקראת הסערה לא היה חשיבה קדימה רק על קיצוץ שעות נוספות וזה על חשבון חיי אדם. אם לא תהיה ועדת בדיקה חיצונית בלתי תלויה שתגיע לשורש הבעיה אז יחפשו כבאי ויגידו 'אתה אשם' ומקרים כאלו יחזרו בעתיד".
כבאות והצלה פרסמו את תחקיר האסון, ממנו עולה כי לוחמי האש שפעלו באירוע שריפה בנדב 32 הוזעקו פיזית על ידי דיירי הרחוב למקום האירוע בנדב 2 והם הגיעו ראשונים לזירה ב-13:08. אבל מפלט שיחות שפרסמה הכבאות בעולה כי בשעה 12:42 הם הגדירו את אירוע המעלית כ"אירוע שוגג", ולא נשלח צוות.
החל מהשעה 13:13 הם מדווחים ממקום האירוע למוקד כי קיים חשש ללכודים שאינם מגיבים במעלית וכי כל קומת החניון והלובי מוצפים ללא כל יכולת גישה. •בשעה 13:15 אג"מ מעביר למחוז מרכז בקשה לתגבור צוותים ת"פ תחנת יפו לצורך מענה מבצעי לאירועים הרבים. בשעה 13:27 מדווח מפקד המשמרת על לכוד ודאי במעלית. בשעה 13:33 הוזנקה יחידת להבה שפעלה באירוע לחילוץ לכודה במרתף למקום האירוע ברחוב נדב 2. מפקד היחידה החליט על פיצול הכוחות לשני צוותים תוך מענה מבצעי לאירוע חילוץ מציל חיים נוסף בסמוך.
החל מהשעה 13:51 כוחות להבה ואיתם צוללנים ואמצעים ייעודים למתווה חילוץ מורכב מגיעים למקום האירוע ומתחילים בפעולות חילוץ. לוחמי האש פעלו באירוע בנחישות ובמקצועיות כדי להגיע ללכודים. נוכח מורכבות החילוץ והעבודה בסביבת מים עכורים בראות אפס נמשכו מאמצי החילוץ עד השעה 14:40 בה חולץ הלכוד ראשון. בשעה 15:43 חולצה הלכודה השנייה ובהמשך נקבע מותה.
בכבאות אמרו כי "האירוע בתל אביב הוא מסוג האירועים המקומיים שלא ניתן לדעת מראש בדיוק אם והיכן יתרחשו בתוך האזור בו צפויים הגשמים, למרות שיש תחזית לגשם, סופות רעמים והצפות בחוף. האירוע חריג בכל קנה מידה ובין השעות 11:00 עד 13:00 ירדו באיזור האירוע 74 מ"מ גשם שהביאו לקריסה מוחלטת של מערכת הניקוז. כוחות הכיבוי הגיעו למקום האירוע בשעה 13:08 והם היו הראשונים להגיע. בסוף השבוע הורה ועד הכבאים לסרב להנחייה פיקודית על תגבור תחנת ירושלים בצוותים מתחנת בית שמש לאור המחסור הזמני בכ"א. לפיכך החל מאתמול בלילה מערך הכבאות פועל בהנחיית ועד הכבאים ב'מתכונת שבת'".