"בעוד 10 שנים תהיה כאן קטסטרופה במערכת הבריאות"

המצוקה של מערכת הבריאות היא מצוקה שבה מבחין בקלות כל אזרח במדינה שנזקק לשירותיה. החל מהחוסר בכוח אדם ובתקציב, ועד להזדקנות האוכלוסייה - בעזרת מומחים מתחום הבריאות “כלכליסט” ממפה את 8 האתגרים שהמערכת חייבת להתמודד איתם, וששר הבריאות הבא לא יכול להרשות לעצמו להתעלם מהם.

1. תקציב

במשרד האוצר מרבים לטעון כנגד מי שזועק שמערכת הבריאות סובלת ממחסור כרוני בתקציב, שמדובר במערכת שהיא בור ללא תחתית, במובן זה שאין דבר כזה השקעה גבוהה מדי בבריאות. אולם כנגד הטענה הזו, עומדת המציאות בשטח שמעידה על מחסור בכל החזיתות. לדברי פרופ’ גבי בן־נון מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון, שכיהן בעבר כסמנכ”ל משרד הבריאות, “הבעיה העיקרית בכל הנוגע לתקציב היא שיעור נמוך של הוצאה ציבורית על בריאות. כלומר, המערכת לא נמצאת במקום גבוה בסדר העדיפויות שעולה מתקציב המדינה. הדבר בא לידי ביטוי בשחיקה מתמשכת של התשתיות. התוצאה היא שהתורים מתארכים והציבור מוציא כסף מכיסו כדי לקבל שירותים בזמן סביר”.

מימין: פרופ' גבי בן־נון מאוניברסיטת בן־גוריון, פרופ' דב צ'רניחובסקי מאוניברסיטת בן־גוריון וד"ר יצחק ברלוביץ' שניהל בעבר את בית החולים וולפסון. משרטטים את האתגרים של שר הבריאות הבא צילומים: אלכס קולומויסקי, עמית שעל

2. תכנון לטווח ארוך

לפי המומחים שאיתם שוחחנו, חוסר התכנון לטווח ארוך הוא בעיה רוחבית שמולידה בעיות ואתגרים נוספים. לדברי פרופ’ דב צ’רניחובסקי מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן־גוריון שמתמחה במדיניות וכלכלת בריאות, “חוסר התכנון האסטרטגי והחוסר בחשיבה וביצוע לטווח ארוך הם הבעיות המשמעותיות של המערכת. כך, למשל, שפכו מיליארד שקל על בית החולים אסותא באשדוד שנקלע לקשיים, ולא רואים את הסוף. אין בעיה עם זה שפתחו בעיר בית חולים פרטי, אבל גם במדינה קפיטליסטית צריך להתחשב בצרכים הממשיים. אתה לא יכול לפתוח בית חולים איפה שאין צורך. זה תוצאה של חוסר התכנון האסטרטגי של המערכת שנובע מכך שמשרד הבריאות חלש”. לדברי צ’רניחובסקי, הפתרון לבעיה הוא מנהיגות: “צריך ליצור מנהיגות במערכת”.

ד”ר יצחק ברלוביץ’, שניהל את בית החולים וולפסון ושכיהן בעבר כמשנה למנכ”ל משרד הבריאות, מסכים איתו. לדבריו, “אין למשרד תוכנית פעולה שבוחנת את האתגרים, כך שאנחנו אפילו לא יודעים כמה כסף צריך כדי להתמודד עם האתגרים. חייבים לגבש תוכנית רב־שנתית”.

3. ניהול היתר של המדינה

צ’רניחובסקי מזהיר לא רק מהיעדר התכנון לטווח ארוך מצד המדינה, אלא גם מניהול היתר שלה, מה שמסביר, אולי, את חוסר היכולת של משרד הבריאות לתכנן לטווח ארוך. לדבריו, “המדינה עוסקת יותר מדי במיקרו־ניהול של המערכת. הדוגמה הטובה ביותר היא מודל הקאפ — שיטת התשלום לבתי החולים שיצרה מצב שבו המדינה קובעת כמה כסף כל בית חולים צריך לייצר לכל קופה. זה מגיע למצב שבו המדינה קובעת בעצם כמה ניתוחי מעקפים איכילוב צריך לעשות עבור קופת חולים מאוחדת”. צ’רניחובסקי מוסיף כי “המדינה יוצרת כך מערכת מעוותת” ומציין כדוגמה את המחיר שקופות החולים הקטנות מקבלות עבור אשפוז בקהילה, מה שהופך אותו ללא משתלם עבורן “למרות שעדיף למטופל שהאשפוז יהיה בקהילה. יצרנו מערכת שיוצרת העדפה של טיפולים בניגוד להיגיון”.

לסיכום הנושא אומר צ’רניחובסקי כי “המדינה מתעסקת בדברים שהיא לא צריכה להתעסק בהם, והיא עושה את זה גרוע”.

4. הזדקנות האוכלוסייה

החשש המרכזי של מערכת הבריאות הוא הזדקנות האוכלוסייה ועליית חלקם היחסי של המבוגרים בה — דבר שעימו המערכת אינה ערוכה להתמודד במצבה הנוכוחי. לדברי בן־נון, “השינויים הדמוגרפיים מציבים את המערכת בפני אתגרים בלתי רגילים. האוכלוסייה מזדקנת והמדינה לא ערוכה לזה, לא רק בתחום הבריאות. אנחנו מדינה צעירה, ושיעור בני ה־65 פלוס עומד על 11%. בתוך 20 שנה הוא יוכפל. מבוגרים הם צרכנים כבדים של מערכת הבריאות. אם לא ניערך מראש, בעוד 10—15 שנה המצב יהיה קטסטרופה”.

לדברי ברלוביץ’, “המערכת לא הכינה את עצמה, למרות שהבעיות ידועות לכולם. אין מספיק רופאים כדי להתמודד עם הזדקנות האוכלוסייה, והפתרון לא נראה באופק כי הזמן שנדרש להכשיר אחות או רופא עומד על 5—10 שנים”.

5. כוח אדם והכשרת הרופאים

הזדקנות האוכלוסייה מדגישה עוד יותר את המחסור ברופאים, שמורגש בשטח גם בלעדיה. לדברי בן־נון, “מי שמסתכל על המגמות, רואה ששיעור הרופאים לנפש נמצא בירידה, ושיעור האחיות לנפש הוא מהנמוכים בעולם המערבי”.

חולה במסדרון בית חולים (ארכיון) צילום: אלעד גרשגורן

לדברי צ’רניחובסקי, לא רק האוכלוסייה הכללית מזדקנת — גם הרופאים עצמם מזדקנים, ומספר הרופאים לעתיד עלול לא לפצות על כך: “בעקבות הזדקנות האוכלוסייה אנחנו מגיעים למצב של מחסור בכוח אדם, נוסף על המחסור הכרוני הקיים. במסגרת חוסר החשיבה האסטרטגית, לא נערכנו למחסור ברופאים. צריך להקדיש לזה מחשבה.

“הפתרון לא טמון רק בבתי הספר לרפואה. צריך לפתור גם את בעיית מיעוט המקומות להתמחות ואת חוסר השוויון בתחומי ההתמחות שסטודנטים בוחרים. צריך לגבש תוכנית שתעביר מתמחים להתמחות בקהילה כדי לפנות עוד תקני התמחות בבתי החולים. זאת בנוסף להגדלת התקנים הנחוצה”. צ’רניחובסקי אף מעלה חשש כי המצב הנוכוחי דוחף ליצירת גילדות: “מנסים לא להכשיר מומחים חדשים כדי שמצבם היחסי של אלו שכבר בשטח יהיה טוב”.

לדברי ברלוביץ’, “המחסור בכוח האדם גורם לתורים ארוכים. ילדים ממתינים לתור אצל נוירולוג כמעט שנה. זה גורם לתחלואה קשה יותר ולשיקום ארוך יותר”. ברלוביץ’ אינו אופטימי בכל הנוגע לאפשרות להכשיר מספר רב של מומחים משום ש”משך הזמן הדרוש הוא 12 שנים”.

וכאן צצה שוב הבעיה של התכנון לטווח ארוך מצד המדינה, שאינו קיים. “צריכה להיות תוכנית כדי שנדע לכמה רופאים נזדקק עוד 12 שנים”, אומר ברלוביץ’, שלא חושב שלימודים בחו”ל הם הפתרון משום ש”לא בטוח שרופאים שיילמדו בחו”ל יחזרו לארץ”.

בהתאם לכך, ברלוביץ’ גם מתנגד לכך שסטודנטים זרים מגיעים ללמוד בבתי ספר לרפואה בישראל ותופסים מקומות לרופאים ישראלים לעתיד: “אני לא חושב שיראל צריכה לעזור לארה”ב להכשיר רופאים, אלא קודם כל לדאוג שהרופאים שלנו יקבלו חינוך והשכלה ויהיו חלק ממערכת הבריאות. יש 56 תחומי התמחות שונים ברפואה שצריך לקחת בחשבון”.

6. הביטוחים המשלימים

לדברי המומחים, הביטוחים המשלימים, שהפכו לחלק בלתי נפרד מחיי הציבור ומעידים על החולשה של מערכת הבריאות הציבורית, יוצרים עיוות. צ’רניחובסקי טוען ש ”ל־75% מהציבור יש ביטוח משלים, והוא בכלל לא מבחין בינו לבין הביטוח הבסיסי. אפשר להשתמש בביטוחים האלו רק במסגרות פרטיות שבהן עובדים רופאים שעובדים גם במערכת הציבורית. אם אתה צריך ניתוח קטרקט ואתה רוצה לעשות אותו מחר ולא בעוד חמישה חודשים, רופא מאיכילוב ינתח אותך במרפאה הפרטית שלו במימון חצי ציבורי. התוצאה היא שנוצרים תורים במערכת הציבורית בזמן ש־4.5 מיליארד שקל הולכים למרפאות פרטיות. זה כסף שאפשר להחזיר למערכת הציבורית”.

בעיה נוספת שקיימת בביטוחים המשלימים, לדבריו, היא ש”אין אפשרות לנצל אותם בפריפריה כמו שניתן לנצל אותם במרכז. כלומר, הפריפריה מסבסדת את המרכז. רופאים בסורוקה נוסעים בצהריים לעבוד בתל אביב במימון הביטוחים המשלימים”.

לצ’רניחובסקי יש גם פתרון לבעיה. לדבריו, “צריך לאפשר לעשות שימוש בביטוחים המשלימים גם במערכת הציבורית. אפשר להעלות את שכר הרופאים בנגיד 50 אלף שקל בחודש ולהפוך אותם לעובדים של המערכת הציבורית בלבד”.

7. מצב הקופות

אחד הצרכים הדחופים שעליהם צ’רניחובסקי מצביע הוא הצורך בביצוע רפורמה מקיפה בקופות החולים. לדבריו, “צריך לבדוק מחדש את התפקיד שלהן במערכת. יש מערכות בריאות מכובדות שלא נופלות משלנו, כמו בריטניה, קנדה ואוסטרליה, שאין בהן קופות חולים. הקופות הן הוצאה גדולה עבור המערכת. כל אזרח משלם בערך 200 דולר בשנה למדינה כדי לממן את קופות החולים. 7%—10% מסל הבריאות יוצא על מימון התשתיות של הקופות. ההצדקה הבסיסית היא יצירת תחרות במערכת, אבל אני לא יודע עד כמה היא מהותית. אצלנו יש 4 קופות בשעה שבהולנד, שהאוכלוסייה שלה היא פי 2 בלבד מבישראל, יש 30 קופות”.

“אני לא משוכנע שכיום לקופות יש ערך מוסף למערכת”, אומר צ’רניחובסקי. “הקופות הן שוטר התנועה של המערכת. היום הרופאים של הקופות, שאותם החולה פוגש בתחילת הדרך, לא יודעים מה קורה איתם. אם זה המצב, לא צריך קופות חולים”.

8. רפואה מונעת

ברלוביץ’ מצביע על בעיה נוספת: חוסר תשומת הלב שמוקדש לתחום הרפואה המונעת. לדבריו, “אם אתה מחנך לאורח חיים בריא, אתה יכול לצמצם את התחלואה ואז יש פחות אנשים לטפל בהם. אבל המערכת לא יודעת לתת לזה דגש. יש אחוז גבוה של מעשנים, פעילות גופנית לא נמצאת בראש סדר העדיפויות של הציבור, שיעור הילדים שסובלים מהשמנת יתר גבוה והמודעות לאבחון מוקדם נמוכה”. הדוגמה שמספק ברלוביץ’ היא חיסוני השפעת: “אם אתה דואג שיותר אנשים יתחסנו נגד שפעת, אז פחות אנשים יהיו חולים ובסופו של דבר מדובר בחיסכון של כסף”.