רק חצי מהתרופות שעברו את הסינון הראשוני ייכנסו לסל

ועדת סל התרופות צפויה לפרסם מחר את המלצותיה לאחר סבב דיונים אחרון שבו יוכרעו סופית מהן התרופות והטכנולוגיות שיתווספו לסל ב־2017. הוצאות קופות החולים לגבי הסל (לא כולל אשפוז בבתי חולים), תוקצבו השנה על כ־10 מיליארד שקל (בהערכה גסה). לוועדה הוגשו השנה מעל ל־700 בקשות שונות לטכנולוגיות ולתרופות. התוספת השנתית לתקציב הסל עומדת על 500 מיליון שקל כאשר 40 מיליון מהם מיועדים לסל בריאות השן. מדובר בפרויקט דגל של שר הבריאות יעקב ליצמן, השואף לסבסד דרך הסל טיפולי שיניים לצעירים עד גיל 18.

בשש השנים האחרונות עמדה התוספת השנתית לסל על 300 מיליון שקל בלבד. למרות העלייה גם השנה תקציב הסל לא יספיק למימון כל התרופות והטכנולוגיות הנדרשות לכל החולים בישראל.

כפי שהיה נהוג בשנים קודמות ובהתאם למדיניות שהתווה בשנה האחרונה ליצמן, התוספות לסל הנוכחי צפויות לממן תרופות מאריכות ומשפרות חיים, בעיקר לסוגים שונים של מחלת הסרטן אך גם למחלות קשות אחרות. לישורת האחרונה הגיעו עשרות תרופות וטכנולוגיות בעלות כוללת של כמעט מיליארד שקל. עבודת הוועדה ביומיים האחרונים היא לחתוך את כמות התרופות והטכנולוגיות ולהגיע לעלות של פחות מחצי - לסכום הסופי שהוא 460 מיליון שקל.

יעקב ליצמן שר הבריאות צילום נמרוד גליקמן

תוספת לטיפולי שיניים

הדיונים בין משרדי האוצר והבריאות על נפח התוספת לסל התרופות הנוכחי היו הפכפכים וכללו כמה וכמה שינויי כיוון במהלך הדרך.

לפני שהוחלט על התוספת המתבקשת ל־300 מיליון שניתנו במשך שש השנים האחרונות - סכום שלדעת רבים במערכת לא היה מספיק לנוכח הגידול הטבעי והטכנולוגיות הרפואיות שמשתפרות ומתייקרות - ניסה השר ליצמן לייצר לחץ כלכלי ופוליטי כשנופף ביוזמתו להכליל תרופות מצילות ומאריכות חיים בביטוחים המשלימים.

אולם לאחר דין ודברים עם האוצר הוחלט על מתווה אחר. ולבסוף, גם מתווה זה ירד מהפרק והוחלט על חבילה מעט מצומקת ביחס למה שהוצע תחילה, של 460 מיליון שקל לכל מרכיבי הסל לפרק זמן של שלוש שנים (ולא חמש כפי שהוחלט בתחילה), וכן תוספת של 40 מיליון שקל לטיפולי שיניים. כמו כן הוחלט גם לבטל את מנגנון ההיטלים כך שהתוספת תגיע באופן מלא על ידי האוצר מתקציב המדינה.

מפת ניגודי העניינים

דיוני הוועדה הנוכחיים לא עברו באופן שקט לגמרי והתעוררו לפניהם ובמהלכם לא מעט עימותים וויכוחים. העימות הראשון התרחש עוד לפני שהחלו הדיונים, כשליצמן החליט בניגוד לשנים קודמות לא לכלול בין חברי הוועדה את הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים, רויטל טופר־חבר, עמה יש לו סכסוך מתמשך.

טופר־חבר היתה זו שייצגה בדיוני הוועדה בעבר את האינטרס של האזרחים מול האינטרסים הכלכליים והתזרימיים של קופות החולים.

עימות נוסף נרשם לקראת סוף דיוני הוועדה כשהתפרסמה מפת ניגודי העניינים של חבריה, באיחור ניכר ובשקט יחסי באתר של ועדת הסל. בסך הכל, נרשמו סעיפים הנוגעים לניגוד עניינים פוטנציאלי ל־8 מתוך 18 חברי הוועדה שמורכבת מנציגי קופות החולים, נציגי משרדי הממשלה, רופאים ונציגי ציבור. חשוב לציין שיש היגיון מסוים שרופאים בכירים בתחומם החברים בוועדה מקיימים קשרים עם חברות תרופות, עורכים ניסויים וטסים לכנסים שלהן, ולכן מוחרגים מהדיונים הנוגעים לאותן חברות בוועדה. אולם בכל הקשור לנציגי הציבור, הדבר מעורר תמיהה שכן היה ניתן לבחור דמויות שאינן קשורות כלל לחברות התרופות.

שפע עדכונים וערעורים

נציגי הוועדה מגיעים מרקעים שונים, ובהם רופאים, נציגי קופות החולים, כלכלנים, נציגי ציבור, דת ואתיקה. הכנת החומרים המקצועיים שמשמשים כבסיס לעבודת הוועדה מתחילה בכל ינואר עם הוצאת קול קורא לכל המעוניין בכך. במהלך העבודה מתקיימות התייעצויות עם כ־75 גורמים מקצועיים שונים בתוך מערכת הבריאות, וניתנת תשומת לב לכל בקשה.

השנה הוגשו 623 בקשות להכנסת תרופות לסל, ועוד 125 בקשות להכנסת טכנולוגיות שאינן תרופות, כלומר - כ־750 בקשות שונות בעלות כוללת של למעלה מ־2.5 מיליארד שקל. הבקשות קובצו ל־27 תחומי רפואה שונים, כדוגמת רפואת אף אוזן גרון, ניורולוגיה, סכרת, אונקולוגיה ועוד. החומר הראשוני שהוצג בפני חברי הוועדה נפרס על פני כ־5,000 עמודים, ולאחר הצגתו דנו חברי הוועדה בעדכונים וערעורים שנשלחו בחומרים שנפרסו על פני קרוב ל־1,000 עמודים.

בתום הדיונים מוצגות המלצות ועדת הסל למועצת הבריאות במליאתה, ולאחר מכן הן מובאות על־ידי שר הבריאות לקבלת הסכמת שר האוצר, ולאישור הממשלה. מיד לאחר החלטת הממשלה מפורסם פרוט התרופות והטכנולוגיות שהוחלט להכלילן בסל באותה שנה. במקביל נערכות קופות החולים למתן התרופות והטכנולוגיות החדשות לחולים, בהתאם לתאריך שנקבע בהחלטה.

מנגנון הכניסה לסל

בתחילת כל שנה מתפרסם קול קורא להגשת בקשות להכנסת תרופות וטכנולוגיות לסל. לאחריו מתבצע סינון ראשוני של הבקשות שהתקבלו ומנופות בקשות שאינן עומדות בקריטריונים הראשוניים של הסל. תרופות שלא קיבלו עדיין אישור לשיווק, או לא עמדו בכל המבחנים שדורש משרד הבריאות - לא ייכנסו. לאחר מכן נאסף מידע על התרופות והטכנולוגיות באמצעות אנשי מקצוע, ספרות מקצועית, גופי מחקר, ועמותות חולים. המידע שנאסף מוצלב בעזרת גופים שונים דוגמת המועצות הלאומיות לבריאות.

כל תרופה וטכנולוגיה שנבחנת מקבלת בתחילת דיוני הוועדה דירוג (ללא התייחסות לעלות), שנקבע על פי מפתח של גבוה (A מ-8 עד 10), בינוני (B מ-4 עד 7) ונמוך (C מ-1 עד 3). בהליך הדירוג יובאו בחשבון שאלות בנוגע לתרומת הטכנולוגיה או התרופה להשגת ערכי בריאות שונים, כמו מניעת תמותה, תחלואה ונכות, הצלת חיים, הארכת חיים, שיפור איכות החיים של החולה, מניעה וקיום אורח חיים בריא.

לאחר שהתרופות מקבלות דירוג ראשוני, מתכנסת ועדת משנה שמתמחרת את התרופות שסומנו בעדיפות גבוהה, וכן אוספת את כל הנתונים הרלוונטיים על עלויות התרופה ומספר החולים שיטופלו בכל מחלה רלוונטית. במסגרת מרתון הדיונים האחרון של הוועדה מביאים בחשבון את כל המשתנים עד קבלת ההחלטה – מה בפנים ומה בחוץ.

הוועדה מתכנסת באוקטובר בכל שנה לחודשיים של דיונים מרתוניים ובסוף דצמבר או תחילת ינואר מסיימת את עבודתה ומעבירה את המלצותיה לשר הבריאות ולממשלה והן הופכות להוראות מחייבות לקופות החולים.

לחץ עקיף של חברות

תרופה שנכנסת לסל נותרת שם לכאורה לעד. אולם בפועל היא ככל הנראה תשאר עד שתיכנס במקומה תרופה מתקדמת יותר לאותה מחלה.

גם בשל כך לחברות התרופות יש אינטרס גדול מאוד שהתרופות שלהן ייכנסו לסל, והן מנסות בדרכים עקיפות להשפיע על ההחלטות. כך למשל נהוג שבתקופה שבה הוועדה מתכנסת לדיונים הראשונים נערכים כנסים של חברות תרופות שבהן מוצגות תרופות וטכנולוגיות שהן מעוניינות שייכנסו לסל, ומתנהל דיאלוג שוטף כדי להסביר את הנתונים לגבי כל תרופה. כמו התקופה מתאפיינת גם בהופעות של חולים במחלות מסויימות בתקשורת ובלחץ באמצעות פוליטיקאים ולוביסטים.

מדובר בכסף גדול: תקציב הסל הוא בהערכה 10 מיליארד שקל. אולם מתברר שלא כולו מנוצל. בדיקה שנערכה ב־2010 עבור משרד הבריאות על ידי משרד רואי חשבון, הצביעה כי בשנת 2006 הקופות לא ניצלו 10% מהתקציב שהועבר להם עבור תרופות וטכנולוגיות. הוצאות קופות החולים על תרופות בשנת 2015 היה 9.2 מיליארד שקל (הסכום אינו כולל תרופות במסגרת אשפוז). מדובר בערך ב-22% מסל הבריאות, אשר בשנת 2017 יעמוד על 48.5 מיליארד שקל.

אגב, בשנה שעברה נכנסה לסל תרופה אשר יועדה לחולה אחד בלבד, בעלות של 747 אלף שקל לשנה. עלות כזו על אדם בודד או משפחה, אם התרופה לא היתה נכנסת לסל, היתה מאוד כבדה.