סלינגר מגלגלת החור ברפורמת הסיעוד לקופות החולים

כפי שנחשף ב"כלכליסט" בשבוע שעבר, בעקבות הרפורמה, שנכנסה לתוקף ב־1 ביולי, אלפי אנשים מעל גיל 49 בביטוח הסיעודי עלולים לספוג פגיעה בכיסוי הביטוח שברשותם, זאת מכיוון שרק ב־1 בינואר ייכנס לתוקף רצף זכויות המבטיח כי הכיסוי לא ייפגע במעבר בין קופות. 

במסגרת הרפורמה קופות החולים נדרשות להציע פוליסת ביטוח סיעודי אחידה בהיקפה, וההבדל המותר היחיד הוא במחיר שהן גובות. הפוליסה מגדירה היקפי כיסוי שונים במקרה של הפיכת המבוטח לסיעודי. מבוטחים שהצטרפו לביטוח עד גיל 49 ייהנו מכיסוי מוגדל (5,000 שקל בחודש לחולה סיעודי בביתו), אלה שהצטרפו בגיל 49–60 יקבלו כיסוי מופחת (4,000 שקל בחודש לחולה סיעודי בביתו) ומעל גיל 60 הכיסוי יהיה אף נמוך יותר (3,000 שקל בחודש). ואולם, בשל החור ברפורמה מבוטחים שיעברו בין קופות בחצי השנה הקרובה ישויכו לרובד הביטוחי לפי גיל המעבר לקופה החדשה ולא לפי הצטרפות לקופה שעזבו.

חולה סיעודית צילום: שאטרסטוק

כעת בפיקוח מפנים את האחריות למחדל כלפי קופות החולים עצמן וטוענים כי הן שביקשו לעכב את הנדבך הדורש רצף ביטוחי בטענה לחוסר מוכנות של מערך המחשוב שלהן. "לאור בקשת קופות החולים הסכימה המפקחת על הביטוח בחודש מרץ לדחות ל־1 בינואר 2017 את כניסתה לתוקף של תקנה הקובעת מעבר מבוטחים בין קופות חולים תוך שמירה על גיל ההצטרפות בקופה הקודמת ופטור מהליך של חיתום רפואי", נכתב במכתב שנשלח ביום חמישי לקופות החולים. באותו מכתב ניסו לבדוק בפיקוח על הביטוח גם את נכונות קופות החולים להתחייב לצרף את המבוטחים שיעברו אליהן לפי גיל ההצטרפות המקורי שלהם.

המפקחת בעקבות מכבי שרותי בריאות

מי שהגתה את הפתרון הוולנטרי היתה מכבי שירותי בריאות, שהציעה לסלינגר כי תראה את גיל ההצטרפות של המובטחים כגיל שבו הצטרפו לראשונה לביטוח בקופת החולים הקודמת. זאת בכפוף לתהליך חיתום רפואי שבמסגרתו יוערך מצבו הרפואי של המבוטח מחדש, ובהתאם לממצאים החדשים ייגזרו תנאי הביטוח. "קיימת פגיעה ברורה ומיידית באלפי אנשים", כתב מנהל מערך הביטוחים והשב"ן בקופת חולים מכבי רונן הראל. "על בסיס נתוני מכבי ניתן להניח כי בשלושת החודשים הקרובים יצטרפו למכבי יותר מ־2,000 חברים חדשים שגילם מעל 49 — חלקם כבר נרשמו למעבר, כך שמדובר לגבי חלקם במעשה עשוי".

סלינגר לא ענתה לשני מכתבים שקופת החולים שלחה בנושא, אך, כאמור, ממכתב שנשלח לקופות החולים בסוף השבוע האחרון עולה כי נושא זה נבדק. "לאור בקשות שעלו לאחרונה להקדים את המועד שממנו ניתן לעבור ברצף בין קופות (בקשת מכבי — ר"ב) מצאתי לנכון, לצד בחינות נוספות שיש לעשות בנושא, לפנות אל כלל הקופות כדי שכל קופה תדווח על היתכנות של הקדמה כאמור", כתב נציג הפיקוח לקופות החולים.

הוא הציע להן שתי חלופות: מעבר מיידי של מבוטחים בין קופות חולים בשמירה על גיל ההצטרפות המקורי לביטוח הסיעודי בכפוף לעריכת חיתום רפואי מחדש או הקדמת המועד למעבר ברצף מלא בין קופות החולים.

עוד הבהירו בפיקוח כי ישקלו כל אחת מהחלופות רק אם כל קופות החולים ידווחו כי ישנה היתכנות לכך. כלומר, די שקופה אחת תסרב והמהלך כולו ייפול. "כלכליסט" פנה לקופות החולים השונות כדי לבדוק את הסכמתן להצעות הפיקוח, וקיבל תשובות מגוונות: קופת חולים לאומית ושירותי בריאות כללית מסרו כי הן בוחנות את מכתב הפיקוח ואת משמעות הטמעת השינויים, וכי יחזירו תשובה ביומיים הקרובים; במכבי מסרו כי הם מוכנים למתווה שהציעה המפקחת; ומקופת חולים מאוחדת נמסר: "הקופה מברכת על התחלה מיידית של כיסוי מלא בפטור מחיתום".

ההמלצה המוזרה והביקורת של שר הבריאות

סלינגר נמנעה מטיפול בבעיה זו עד כה, למעט התייחסות של סגנה אסף מיכאלי בכלי התקשורת לעניין. הוא המליץ אז למבוטחים שלא לעבור בין קופות חולים בחצי השנה הקרובה ביום חמישי האחרון המפקחת אף ננזפה על ידי שר הבריאות יעקב ליצמן, והוא כינה את החור ברפורמה "תקלה חמורה".

רחלי בינדמן