החור ברפורמת הביטוח הסיעודי: מי שיעבור קופ"ח השנה - ייפגע

אלפי מבוטחים בביטוח סיעודי שיעברו קופת חולים עד סוף השנה עלולים לספוג פגיעה בכיסוי הביטוח שברשותם. זאת כתוצאה מחור ברפורמה שמובילה המפקחת על הביטוח דורית סלינגר, ובמסגרתה כל הקופות יידרשו להציע פוליסת ביטוח סיעודי זהה בהיקפי הכיסוי שלה, בניגוד למצב כיום, שבו כולן מציעות כיסויים שונים. ההחזר החודשי למי שיפעיל את הביטוח ישתנה בהתאם לגיל שבו החל להפריש בכל חודש תשלום עבורו — ומי שהחל לשלם לפני גיל 49 יזכה לרובד הכיסוי הרחב יותר.

אלא שהרפורמה תיכנס לתוקף בשני נדבכים. החל ביולי יחוייבו הקופות להציע רק את הביטוחים הסיעודיים למבוטחים, אבל רק ב־1 בינואר ייכנס לתוקף רצף זכויות, שמבטיח כי הכיסוי הביטוחי לא ייפגע במעבר קופה, ויינתן לפי הגיל שבו הצטרף המבוטח לראשונה לביטוח הסיעודי בקופת החולים הקודמת, וללא חיתום רפואי. זאת משום שקופות החולים טענו כי אינן יכולות לתמוך בשינוי כזה לפני כן. באופן אבסורדי, מבוטחים שיעברו בין קופות החולים עד סוף השנה, ייפלו בין הכיסאות, ויצורפו לרובד הכיסוי לפי גילם במעבר לקופה החדשה.

באוצר סירבו להגיב לפניות חוזרות ונשנות. שלשום המליץ למבוטחים סגנה של סלינגר אסף מיכאלי להשהות את המעבר בין הקופות עד לינואר 2017, אלא שהוא לא התייחס לעובדה שחלק מהמבוטחים כבר עוברים בפועל מבלי לדעת על הפגיעה בזכויות שלהם.

בנוסף משמעות ההמלצה שלו להמתין לתחילת 2017 היא שבחצי השנה הקרובה ייווצר סרבול בירוקרטי, ומבוטחים לא יוכלו באמת לעבור קופות, גם אם עברו לאזור מגורים שבו אין פריסה סניפית של קופת החולים שלהם.

כ־2,000 מבוטחים מעל גיל 49 יעברו למכבי בקרוב

לידי "כלכליסט" הגיע מכתב ששלח רונן הראל, מנהל מערך הביטוחים והשב"ן בקופת החולים מכבי, למפקחת על הביטוח לפני שבוע שמתריע על הבעיה: "קיימת פגיעה ברורה ומיידית באלפי אנשים. על בסיס נתוני מכבי ניתן להניח כי בשלושת החודשים הקרובים יצטרפו למכבי יותר מ־2,000 חברים חדשים שגילם מעל 49 — חלקם כבר נרשמו למעבר וצפויים לעבור לקופה ב־1 ביולי, כך שמדובר לגבי חלקם במעשה עשוי. לו היו מודעים למצב, היו בוודאי דוחים את הצטרפותם".

הראל הציע לסלינגר פתרון לגבי אותם מבוטחים שיפלו בין הכיסאות. "בדקנו את האפשרות להקדים את מועד המעבר ברצף זכויות הן מול אקטואר מכבי והן מול חברת הביטוח (כלל ביטוח — ר"ב)", הוא כותב, "אנו מאמינים כי לא היתה כל כוונה להרע את מצבם של עוברי הקופות, ובפרט מבוטחים שעברו בתום לב ללא שידעו על משמעות הרפורמה המתקרבת.

מנכ"ל מכבי רן סער. "לא היתה כל כוונה להרע את מצבם של עוברי הקופות"	צילום: אוראל כהן

"אנו מבקשים לאפשר לקופות החולים, ביחד עם חברות הביטוח, לקלוט כבר מעתה את עוברי הקופות בהתאם לגיל ההצטרפות שלהם לפוליסה הסיעודית בקופת החולים הקודמת, וזאת תחת חיתום רפואי (החל מינואר 2017 לא יידרש גם חיתום רפואי — ר"ב)".

במילים אחרות, מכבי מציעים כי אותם מבוטחים בני 49 שיעברו למכבי החל מ־1 ביולי ועד סוף השנה ישויכו לרובד הביטוחי בהתאם לגיל בו הצטרפו לביטוח בקופה הקודמת, בדיוק כפי שממילא יחויב החל מינואר הקרוב.

סלינגר לא התייחסה להתרעה מצד קופות החולים

סלינגר לא השיבה מאז להצעה של מכבי ומתברר כי קופת החולים שלחה לסלינגר מכתב נוסף אתמול. "ביום שישי הקרוב יושלם מעברם של אלפי מבוטחים מקופת חולים אחת לאחרת" נכתב במכתב שני שנשלח אתמול לסלינגר. "בין מבוטחים אלו, רבים גילם מעל 49 והיו מבוטחים, ערב המעבר, בביטוח סיעודי בקופה, שאותה הם עוזבים. ברצוננו להתריע בשנית כי נוכח החלתה החלקית של הרפורמה למעבר לפוליסה אחידה, ללא שמירה על גיל ההצטרפות של המבוטח בקופה שממנה עבר, ייפגעו מבוטחים אלו, שכן סכומי הכיסוי הביטוחי, שלהם יהיו זכאים יופחת משמעותי", נכתב.

"אנו שבים ופונים אליך בבקשה שלא למנוע ממכבי (הדבר נכון גם ליתר קופות החולים — ר"ב) לאפשר שמירה על גיל ההצטרפות לראשונה של המבוטח. כך, אלפי מבוטחים בכל הקופות, המצטרפים לקופות ביום שישי הקרוב, יצורפו לרובד הביטוחי המביא בחשבון את גילם במועד שבו הצטרפו לראשונה לביטוח הסיעודי בקופה, שאותה הם עזבו ולא תפגענה זכויותיהם".

ח"כ איציק שמולי מסר, "עד עכשיו היינו בטוחים שהרפורמה המהוללת של כחלון וסלינגר תפגע בעיקר במוחלשים: קשישים, נכים, חיילים ותינוקות סיעודיים. עכשיו מתברר שהיא נעשתה באופן כל כך רשלני שאפילו הרגולטור בעצמו ממליץ למבוטחים שלא לשתף פעולה עם הרפורמה בזמן הקרוב. יש דבר הזוי מזה?! ממש חלם. שמישהו בבקשה יעיר כבר את שר האוצר הכאילו חברתי שלנו שהתחייב למנוע פגיעה במבוטחים ופשוט יושב על הגדר".