לצאת מעבדות לחירות בניהול תביעת ביטוח

אדם חותם על חוזה ביטוח ומוכן לשלם פרמיה חודשית בתמורה לכיסוי ביום פקודה. נשמע פשוט, לא? ובכן, לא אחת מתברר שחברות ביטוח יודעות לגבות, אך כשהן נדרשות לשלם הדברים "מסובכים" יותר. מכתבים מנוסחים בשפה משפטית גבוהה מסבירים ללקוח שכאן לא יימצא מענה למבוקשו. "מקרה הביטוח כלל לא אירע", "מקרה הביטוח מבוים", "המבוטח לא סובל מהנכות הנטענת", "המבוטח הסתיר פרטים רפואיים ברכישת הפוליסה" ועוד שלל טענות מטענות שונות. 

מעניין שלמרות המודעות הצרכנית הגבוהה של המבוטחים בישראל, וחרף אין ספור פרסומים באמצעי התקשורת, מדי שנה מונחות לפתחם של בתי המשפט תביעות ביטוח רבות. מאחוריהן עוד שורה ארוכה של מבוטחים שפשוט התייאשו. מבוטחים שסירוב מנוסח באלגנטיות ריפה את ידיהם, גרם להם לפקפק בזכויותיהם הברורות והוציא להם את כל הרוח מהמפרשים.

במיוחד הדברים נאמרים לגבי מבוטחים שחוששים כי ההתמודדות עם חברת ביטוח תגבה מהם את מעט הכסף שנותר להם, וסבורים -  לא בצדק - כי "חברת הביטוח לא יכולה לטעות". עכשיו, בואו נעשה חישוב מסלול מחדש ולכבוד חג הפסח ננסה להוציא את המבוטחים מעבדות לחירות. הנה דוגמה לשני פסקי דין שהתקבלו בחודשים האחרונים ושניתן ללמוד מהם שכאשר הלקוח לא מוותר ייתכן שחברת הביטוח תשלם לא רק את הכיסוי אלא גם פיצויים נוספים.

עבודה מקצועית ונכונה עשויה להביא לתשלום כיסוי ביטוחי ואף לתשלום מעבר לכך כאשר חברת הביטוח מתנהלת שלא כשורה צילום: shutterstock

חברת הביטוח תפצה לאחר שחזרה בה לאחר חמש שנות דיונים משפטיים

הדוגמה הראשונה היא פסק דין שהתקבל לאחרונה (מרץ 2016) בתביעת ביטוח שהתנהלה בבית המשפט השלום ברמלה על ידי כב' השופט זכריה ימיני. חברת הביטוח ניהלה מאבק משפטי ארוך ומתיש במשך כחמש שנים כנגד מבוטח. רק לאחר שחברת הביטוח הבינה שטיעוניה קורסים בזה אחר זה היא החליטה לחזור בה מסירובה ולשלם. כן, קראתם נכון. חמש שנים של הליך הוכחות מייגע לשווא.

כב' השופט ימיני מתח ביקורת חריפה על חברת הביטוח תוך שהוא כותב בפסק הדין דברים נחרצים. לדוגמה, השופט התייחס לגרסתם של המומחים לרפואה תעסוקתית מטעם חברת הביטוח שבפעולותיהם "טוו מארג עדויות נגד התובע שהקשר ביניהן ובין המציאות היה מקרי או מסולף". השופט אף הוסיף כי הוכח לטעמו שמומחה חברת הביטוח ענה על דוכן העדים "תשובות מבישות" (כך במקור!).

לגבי ה"מחלוקת" שחברת הביטוח ניסתה להיתלות בה כדי להתחמק מתשלום, בית המשפט קבע כי היתה זו "מחלוקת מלאכותית שיצרה הנתבעת שלא בתום לב על מנת שלא לשלם לתובע את תגמולי הביטוח". בית המשפט מצא את הדרך הנכונה להוציא את המבוטח מעבדות לחירות על ידי פסק דין שכלל לא רק תגמולי ביטוח לפי הפוליסה אלא פיצויים כספיים נוספים. נקבע כי חברת הביטוח תשלם כספים מעבר לחוזה כמו ריבית כפולה ומיוחדת (ריבית עונשית) בגין תגמולי ביטוח שלא שולמו.

"עיכוב ביטוח באופן בוטה, אופורטוניסטי ומתמשך"

הדוגמה השנייה שלנו היא פסק דין שניתן בבית משפט השלום בתל אביב (פברואר 2016). כאן נקבע כי התנהלות חברת הביטוח היתה חמורה עד כדי שהיא הצדיקה פיצויים בגין עוגמת נפש, חיוב יתר במס הכנסה וכמובן הפרשי ריבית והצמדה.

המבוטחת במקרה זה התקשרה עם חברת הביטוח בפוליסת חיים ואובדן כושר עבודה ולאחר מכן התגלתה אצלה טרשת נפוצה. חברת הביטוח, במקום לקבל את התביעה באופן מיידי ולמלא את חלקה, הערימה על התובעת קשיים שונים. התנהלותה הייתה כה חמורה עד שבית המשפט הגדיר אותה כהפרת תום לב ו"עיכוב ביטוח באופן בוטה, אופורטוניסטי ומתמשך".

בפרט בית המשפט מתח ביקורת על חברת הביטוח שגם לאחר שהתקבלו כנגדה פסקי דין מחייבים היא עיכבה את התשלום ללא הצדקה. "התובעת סבלה ממצוקה כלכלית, פיסית ונפשית ונזקקה לכספי התגמולים כאוויר לנשימה", כתבה כב' השופטת יעל הניג בפסק הדין, "עיכוב התגמולים בכיסה של חברת הביטוח לא רק שהחסיר ממנה אמצעי מחייה אלא הכביד עליה בהתמודדותה עם המחלה ובכל המישורים".

צאו מעבדות לחירות

פסקי הדין שתוארו לעיל הם רק מעט המחזיק את המרובה. דחיית תביעת ביטוח איננה בהכרח סוף פסוק ופעמים רבות ייעוץ משפטי ועמידה על זכויות ברורות יכולים להניב פרי. כל מבוטח הסבור כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח אך נענה בשלילה, צריך לבדוק היטב האם הצדק עמו. מומלץ גם להתייעץ עם עורכי דין המתמחים בתחום עוד בשלבים הראשונים של ההתקשרות מול חברת הביטוח. עבודה מקצועית ונכונה עשויה להביא לתשלום כיסוי ביטוחי ואף לתשלום מעבר לכך כאשר חברת הביטוח מתנהלת שלא כשורה.

הכתבה נערכה בשיתוף עו"ד רפאל אלמוג, שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין