פרשת רמדיה: הטכנולוג הראשי הורשע, המנכ"ל והבעלים לשעבר זוכו

"אירוע בלתי נתפס, אסון נורא, מצער, טרגדיה קשה במסגרתה חלו תינוקות רבים", כך פתחה השופטת ליה לב און מבית משפט השלום בפ"ת את הכרעת הדין בפרשת רמדיה. השופטת הרשיעה את פרד בלק, טכנולוג המזון הראשי של רמדיה, בגרימת מוות ברשלנות,  גידי לנדסברגר, מנכ"ל רמדיה מ-1999, זוכה למעט הרשעה לפי חוק התקנים ומשה מילר, מבעלי רמדיה זוכה באופן מלא.

השופטת לב און הוסיפה, "הייצור באחריותה ובסמכותה המלאה של הומאנה....מוסכם על הכל שהאשם המרכזי בכשלים הבלתי נתפסים רובץ לפיתחה של הומאנה. ההחלטה להוציא את ויטמין בי הייתה של הומאנה, לנדסברגר מעולם לא לקח חלק בהחלטה שלא להוסיף ויטמין בי.

"גורמי הומאנה התעלמו מהאור האדום שדלק לעיניהם על חיסרן ויטמין בי; שרשרת התקלות לא הייתה בידיעת רמדיה ואף גורם בהומאנה לא עידכן. בלק חתום על מסמכים שהתקבלו מהומאנה שבהם נכתב על העדרו של התיאמין (ויטמין בי). בגרמניה הסתיימו הדברים ללא הליך פלילי נגד האחראים בהומאנה והסתפקו בקנסות כספיים. מדינת ישראל לא מיצתה את ההליכים להסגרתם".

פרד בלק. הורשע בגרימת מוות ברשלנות צילום: אוראל כהן

לב און נשנקה בהקראת שמות הקרבנות, הנפטרים והחולים. בהכרעת הדין אמרה, "בלק ידע את חשיבותו של התיאמין, הוא לקח חלק בתכנון הפורמולות ולא פנה בבקשת אישור מחודש למוצר החדש. הנאשם לבדו ולא איש ברמדיה ידע על הבעיה. בלקיכול וחייב היה לבדוק שאין תיאמין בפורמולה, מחדלו הצטרף למחדל הומאנה והשלימו..בכך מתקיים הקשר הסיבתי בין רשלנות לתוצאה. בלק יכול וצריך היה לדעת שעקב רשלנותו ישווק מוצר מסוכן. הוא מורשע בגרימת מוות ברשלנות וגרימת חבלה חמורה". בלק הורשע גם בהטעיית צרכנים וזוכה מעבירת שיבוש הליכים.

בהתייחסה ללנדסברגר אמרה, "כמנכ"ל לא רובצת לפתחו אחריות למעשי הגורמים המקצועיים, אלא למעשים שבתחום אחריותו. לא כפה את דעתו, לא החליף את שיקול דעתם בשלו. הסתמך על המוניטין של חברת הומאנה. כמנכ"ל רמדיה רשאי היה לסמוך על בלק. התנהלותו הייתה רצינית, פעל תוך הסתמכות לגיטמית על אנשי מקצוע ועבודת מטה רצינית. הוא לא חייב היה לבצע אנליזות ולא הייתה הנחייה ברורה לביצוע אנליזה לרכיבי מזון. לנדנסברג לא היה מודע לשרשרת הכשלים בהומאנה. השינויים בפורמולות לא הצדיקו מבחינתו בדיקה ואישור חדשים".

לנדנסברג זוכה מעבירות גרימת מוות וחבלה חמורה, וזוכה מעבירת הטעיית הצרכן.

לנדסברגר. "פעל תוך הסתמכות לגיטמית על אנשי מקצוע" צילום: אוראל כהן

בהתייחסה למילר אמרה, "לא נשא בתפקיד ביצועי ברמדיה בשנים הרלבנטיות. הוא מינה את לנדסברגר למנכ"ל. לא ניתן לייחס לו הנחלת מדיניות שנשאה פירות רשלניים בשנים מאוחרות יותר. לא הנחיל דפוסי עבודה רשלניים, לא היה צריך לבדוק מטעמו בדיקות מעבדה, לא קיים קשר סיבתי בין מעמדו ותפקידו לתוצאה הקטלנית. לא יכול ולא צריך היה לצפות את התוצאות הקטלניות. מזוכה מכל העבירות - גרימת מוות חבלה ברשלנות והפצת מחלה".

מילר. "לא יכול ולא צריך היה לצפות את התוצאות הקטלניות" צילום: אוראל כהן

פרשת רמדיה התפוצצה ב-7 בנובמבר 2003, לאחר שהתברר כי תינוקות רבים סובלים מבעיות התפתחות קשות במערכת העצבים, עקב צריכה של פורמולה צמחית לתינוקות מתוצרת החברה הגרמנית הומאנה, ששווקה בישראל על-ידי רמדיה. הסיבה - חסרונו במזון של תיאמין (ויטמין B1 ) – ויטמין החיוני לחיים שאינו מיוצר בגוף האדם ולכן חייב להתקבל ממקור אספקה חיצוני. חסר באספקת תיאמין גורם לפגיעות עצביות, למחלות לב, פרכוסים, אובדן הכרה ומוות.

נגד שלושת בכירי רמדיה נותרו האישומים שהוכרעו היום:

פרד בלק טכנולוג המזון הראשי של רמדיה – גרימת מוות ברשלנות (שתי עבירות), חבלה ברשלנות (23 עבירות), מעשה העלול להפיץ מחלה, הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות,

גידי לנדסברגר מנכ"ל רמדיה מ-1999 - גרימת מוות ברשלנות (שתי עבירות), חבלה ברשלנות (23 עבירות), מעשה העלול להפיץ מחלה, הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות.

משה מילר המנכ"ל ובעל מניות בהיינץ ישראל - גרימת מוות ברשלנות (שתי עבירות), חבלה ברשלנות (23 עבירות), מעשה העלול להפיץ מחלה, הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות, שיבוש הליכי משפט.

עיקרי כתב האישום:

ב-1990 חתם מילר, אז מנכ"ל רמדיה, חוזה עם חברת הומאנה הגרמנית לייצור הפורמולה למזון תינוקות במיוחד לשיווק ולמכירה בישראל תחת השם המסחרי של רמדיה. מילר ולנדסברגר נכתב בכתב האישום "לא הורו על הקמתו של מנגנון כלשהו אשר יבדוק ויוודא כי תכולת המוצרים אכן תואמת את המפרט שלהם...".

על מילר נכתב כי הסתמך על משרד הבריאות ש"אישר כביכול את הומאנה" ועל הומאנה "אף שלא היה בידיו מידע קונקרטי כלשהו המצדיק הסתמכות מוחלטת ועיוורת על הומאנה...".

לנדסברגר "אף שהיה חסר השכלה מקצועית" הוביל והכתיב לבלק ולפורום הפיתוח של רמדיה החלפת הפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה בשני מוצרים חדשים שייוצרו בהומאנה – לתינוק בשנתו הראשונה ולפעוטות. שתיהן התבססו על חלבון סויה מבודד.

בסוף 2002 הוחלט בהומאנה שלא לכלול ויטמין B (תיאמין) בתערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות החדשות. במהלך 2003 נשלחו מסמכים שונים מהומאנה לרמדיה "אשר בהם צויין במפורש כי תערובת הויטמינים...אינה כוללת תיאמין". לפיכך, נכתב בכתב האישום כי בלק ולנדסברגר "ידעו, או צריכים היו לדעת, שאין תיאמין בפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה, לא עשו דבר בהקשר זה..."

במרץ-אפריל 2003 יוצרו מעל 200,000 קופסאות של הפורמולות החדשות בהן לא היה תיאמין. ולמרות זאת, נכתב שהפורמולה מכילה 385 מיקרוגרם תיאמין ב-100 גרם אבקה.

במהלך 2003 עד תחילת נובמבר צרכו תינוקות רבים מאד בישראל את הפורמולות. כתוצאה מכך, "הופצה בישראל, בקרב תינוקות רבים, המחלה הנגרמת מחסר של תיאמין"....עקב כך נגרם מותם של התינוקות גיא גולדמן, אבישי זיסר וענבר שובע וכן נפגעו 23 תינוקות נוספים.