אושרה ייצוגית נגד חברות הביטוח: "שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי"

לידיעת אלפי מבוטחים בביטוח סיעודי: השופט עופר גרוסקופף (בכובעו כשופט בית המשפט המחוזי מרכז שמונה לאחרונה כשופט בית משפט עליון -ל.ד) אישר אתמול (ה') הגשת תביעה ייצוגית נגד ארבע חברות ביטוח גדולות: הראל, דקלה, כלל ומגדל. זאת לאחר שנטען כנגדן במסגרת הבקשה לאישור התביעה כי שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי הכרה במבוטחים, מבוגרים ברובם, כזכאים לניקוד בגין הפעולה של "שליטה על הסוגרים" בפוליסות הביטוח שהן משווקות.

הבקשה לאישור התביעה הייצוגית הוגשה בשנת 2015 על ידי שלושה מבוטחים שטענו באמצעות עו"ד יניב סטיס ממשרד מושקוביץ-סטיס ועו"ד מאירה זוהר ממשרד מאירה זוהר ושות', כי חברות הביטוח שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי ניקוד הפעולה של "שליטה על הסוגרים" במקרים בהם סבלו המבוטחים מבעיה בהקשר זה.

עופר גרוסקופף שופט העליון צילום: אתר בתי המשפט

מקרה הביטוח העיקרי בביטוח סיעודי הינו מצב בו מבוטח לא יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (המכונות ADL – activity of daily living) מתוך שש פעולות המנויות בפוליסות (לקום ולשכב, ניידות, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים).

היות שתגמולי הביטוח הסיעודיים הם בסכומים משמעותיים (עד אלפי שקלים בחודש) הרי שמטבע הדברים חברות הביטוח "נלחמות" על כל ADL. המבקשים טענו כי הבעיה הנפוצה ביותר בתחום השליטה על הסוגרים בגיל הגריאטרי (שמהווה מטבע הדברים את מרבית האוכלוסייה הסיעודית בישראל) היא מצב בו למבוטחים לוקח זמן להגיע לשירותים, והם למעשה לא "מספיקים" להגיע לשירותים בזמן. זאת בשל בעיות תפקודיות שמביאות לכך שלוקח להם זמן רב להגיע לשירותים (לעיתים דקות ארוכות), ושנית, תפקוד לקוי של מערכת השתן והאיברים הקשורים בפעילות המעיים שמביאות לפגיעה ביכולת ההתאפקות שלהם. שילוב של שני אלה מביא לכך שאותם מבוטחים לא מספיקים להגיע לשירותים בזמן, ובעצם "בורח" להם בדרך.

מטבע הדברים, מבוטחים כאלה עושים שימוש באביזרי ספיגה שונים, ובעיקר סופגנים וחיתולים למיניהם. חלק מחברות הביטוח לא הכירו במבוטחים אלה ככאלה שלא שולטים בצרכיהם. במסגרת הבקשה נטען כי גם מבוטחים אלה צריכים להיחשב כלא שולטים.

השופט גרוסקופף קבע כי "הקושי בקבלת הפרשנות המוצעת על ידי ארבע חברות הביטוח לפיה יש להכיר באי שליטה בסוגרים רק כאשר קיימת אי שליטה אורגנית, הוא בכך שהדבר לא הובהר למבוטח בפוליסת הביטוח, ושצפייתו הסבירה של המבוטח היא כי בכל מקרה בו אין הוא יכול באופן עצמאי לשלוט ביציאותיו, ובכלל זה במצבים של אי שליטה משולבת, יובא הדבר בחשבון במסגרת בחינת זכאותו לתגמולי הביטוח הסיעודי".

עו"ד מאירה זוהר

השופט ציין כי "כזכור, מטרתה של פוליסת הביטוח הסיעודי היא להבטיח כי מבוטח אשר אינו יכול לבצע באופן עצמאי פעולות בסיסיות ויומיומיות או שהוא זקוק להשגחה – יזכה לתמיכה כלכלית".

עוד קבע השופט כי "ארבע חברות הביטוח הראל, דקלה, כלל ומגדל אישרו בתחילת ההליך במסגרת תגובתן לבקשת האישור, כי "מדיניותן היא שלא להכיר במצבים של אי שליטה על הסוגרים הנגרמים משילוב של בעיה תפקודית לצד בעיה אורגנית כמצבים המזכים בניקוד כלשהו. בהמשך ההליך חזרו בהם מהודאה זו, וביקשו לשכנע כי בניגוד לאמור בתגובתיהן לבקשת האישור נקטו מאז ומעולם במדיניות שונה.

"נסיון זה, אשר נתמך רק בהצהרות כלליות ובקומץ מצומצם מאד של דוגמאות שנבחרו על ידי ארבע המשיבות, לא היה בו כדי להרים את הנטל הנדרש לאור הדברים שמסרו ארבע המשיבות בראשית ההליך. לפיכך, ובשים לב למכלול הראיות הקיימות בתיק, השתכנעתי כי קיימת תשתית המבססת אפשרות סבירה לכך שהטענה לפיה ארבע המשיבות (הראל, דקלה כלל ומגדל) נקטו במדיניות ניקוד בגין רכיב אי השליטה על הסוגרים אשר עולה לכדי הפרה של חוזה הביטוח – תוכרע לטובת חברי הקבוצה".

עו"ד יניב סטיס צילום: יוסי גמזולטובה

השופט קבע כי חברי הקבוצה המיוצגים הם "כל מי שהיה מבוטח בביטוח סיעודי, שנמכר על ידי אחת מהמשיבות וסבל מאובדן יכולתו העצמאית לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן, כתוצאה משילוב של פגם בשליטה בסוגריו שאינו עולה לכדי אובדן שליטה אורגני עם מצב תפקודי ירוד, ועל אף האמור לא קיבל ניקוד בגין הפעולה של "שליטה על הסוגרים".

הבקשה לאישור תובענה כייצוגית נגד הפניקס שיוצגה על ידי עוה"ד בועז בן צור, אלעד פלג וגיא רוה נדחתה בשל כך שלא הונחה תשתית ראייתית מספקת לסתור את טענתה, כי פעלה בתקופה הרלוונטית לתובענה על פי הפרשנות הנכונה של פוליסת הביטוח ביחס לפעולת של "שליטה על הסוגרים".

באי כוח חברות הביטוח שנגדן אושרה הגשת ייצוגית בחרו שלא להגיב.