התרופה לדיכאון: לילות לבנים

הסימן הראשון לכך שמשהו קורה הופיע בידיים של אנג'לינה. היא החלה להניע אותן במחוות דרמטיות בשעה ששוחחה עם האחות, וככל שהשיחה נמשכה היא נראתה חיונית יותר. הבחנתי במוזיקליות בקולה שלא זיהיתי קודם לכן. החריצים במצחה שהתרככו, שפתיה הקפוצות שרָפו והקמטים מסביב לעיניה סיפרו כולם את אותו הסיפור - אנג'לינה קמה לתחייה. בדיוק כשגופי שלי הולך וכבה.

להאזנה לכתבה, הוקלט על ידי הספריה המרכזית לעיוורים ולבעלי לקויות קריאה https://www.clfb.org.il/heb/main/

השעה היא 2 לפנות בוקר, ואנחנו יושבות במטבח מואר בבית חולים פסיכיאטרי במילאנו, אוכלות ספגטי. אני חשה בכאב עמום מאחורי העיניים ומתקשה לשמור על ריכוז, אבל אנג'לינה לא תלך לישון ב־17 השעות הקרובות. היא מבחינה בעייפות שלי, מסירה את משקפיה, מביטה בי ומשתמשת באגודליה ובאצבעותיה כדי למתוח את העור האפרפר שמסביב לעיניה. "Occhi aperti" היא אומרת באיטלקית. "עיניים פקוחות".

זהו הלילה השני מתוך שלושה שבהם אנג'לינה לא תישן. זה נשמע כמו הדבר האחרון שצריכה אשה עם הפרעה דו־קוטבית, שהיתה שקועה בשנתיים האחרונות בדיכאון עמוק ומשתק. אבל אנג'לינה והרופאים שמטפלים בה מקווים שמפה תגיע הישועה. פרנצ'סקו בנדטי, מנהל היחידה הפסיכיאטרית והפסיכוביולוגית בבית החולים סן רפאלה במילאנו, חוקר כבר שני עשורים את השילוב בין "תרפיית ערות" לבין חשיפה מוגברת לאור בהיר ונטילת ליתיום, כשיטה לטיפול בדיכאון. מטרת השיטה, שנקראת כרונותרפיה, היא השגת תוצאות באמצעות אתחול השעון הביולוגי.

כיצד מאריכים את השפעת מניעת השינה? בנדטי גילה שליתיום שומר על השיפור במצבם של 65% מהמטופלים גם כשלושה חודשים אחרי הטיפול. לזה הוסיף חשיפה לאורות בהירים, דבר שטייסים עושים כדי להישאר ערים איור: Eva Bee for Mosaic

"למניעת שינה יש השפעה הפוכה אצל אנשים עם דיכאון", מסביר בנדטי. אם אתה בריא ולא ישן, מצב הרוח שלך יידרדר. אבל אם אתה בדיכאון, לא רק שמצב רוחך עשוי להשתפר מיידית, אלא גם התפקוד הקוגניטיבי. המספרים מדברים בעד עצמם: בית החולים סן רפאלה יישם כרונותרפיה בקרב כאלף אנשים עם הפרעה דו־קוטבית מאז 1996. כ־70% מהדו־קוטביים שלא הגיבו לתרופות נוגדות דיכאון הגיבו בהצלחה לכרונותרפיה בשבוע הראשון של הטיפול. השיפור במצב נשמר אצל 55% מהמטופלים גם חודש לאחר הטיפול. יתר על כן, בשעה שלתרופות נוגדות דיכאון נדרש חודש לפחות כדי להשיג השפעה, אם בכלל (לעתים הן מעלות את הסיכון להתאבדות), כרונותרפיה משיגה הפחתה מיידית במחשבות אובדניות.

בנדטי נחשף לטיפול בדיכאון באמצעות מניעת שינה בראשית שנות התשעים, כשהיה פסיכיאטר צעיר. הפרוזאק יצאה לשוק שנים אחדות קודם לכן והביאה עמה מהפכה בטיפול בדיכאון, אבל לא הצליחה לסייע לאנשים עם הפרעה דו־קוטבית. מטופליו נזקקו נואשות לחלופה, ולמנהל שלו היה רעיון. הוא נחשף לכמה מהמחקרים המוקדמים (הראשון שבהם פורסם ב־1959 בגרמניה) על טיפול בערות וניסה אותם על מטופליו בהצלחה. "ידענו שהשיטה עובדת. השיפור במצבם של המטופלים היה מיידי", מספר בנדטי. הבעיה היא שהשפעת הטיפול מתפוגגת ב־95% מהמקרים לאחר שהמטופל משלים את שעות השינה שנמנעו ממנו. אפילו תנומה קצרה עלולה להפיג את השפעת הטיפול. "המשימה שלי היתה למצוא דרך לשמר את השיפור", הוא אומר.

בנדטי ועמיתיו פנו אל הספרות המקצועית כדי לקבל השראה. כמה וכמה מחקרים אמריקאיים הצביעו על כך שליתיום עשוי להאריך את ההשפעה של מניעת השינה, אז הם החליטו לבדוק זאת, ומצאו ש־65% מהמטופלים שנטלו ליתיום המשיכו להראות שיפור במצבם גם כשלושה חודשים אחרי הטיפול במניעת שינה, זאת בהשוואה ל־10% מהמטופלים שלא נטלו את התרופה. פתרון נוסף הגיע מהרפואה התעופתית, שעושה שימוש באורות בהירים כדי לשמור על ריכוז הטייסים. "החלטנו לתת למטופלים את כל החבילה, והתוצאה היתה מעולה", מספר בנדטי.

בסוף שנות התשעים הכרונותרפיה המשולשת, שכללה מניעת שינה, כדורי ליתיום וחשיפה לאור בהיר, נהפכה לעניין שבשגרה. מניעת השינה מתבצעת בכל לילה שני במשך שבוע, והחשיפה לאור בהיר מתבצעת בכל בוקר גם שבועיים לאחר מכן. "אפשר לחשוב על כך לא כעל מניעת שינה, אלא כעל כוונון מחדש של מחזור הערות והשינה מ־24 שעות ל־48 שעות", מסביר בנדטי. "המטופלים הולכים לישון כל לילה שני, אבל כשזה קורה מותר להם לישון כמה שהם רוצים".

איור: Eva Bee for Mosaic

ריסטארט לגוף

אנג'לינה אובחנה כסובלת מהפרעה דו־קוטבית לפני 30 שנה, כשהיתה בשנות השלושים המאוחרות לחייה. האבחנה הגיעה לאחר תקופה מתוחה במיוחד: בעלה עמד בפני פיטורים והיה חשש ממשי לפרנסת המשפחה. אנג'לינה לקתה בדיכאון שנמשך כשלוש שנים. מאז היא חוותה עליות וירידות במצב רוחה, אבל הדיכאונות היו תדירים יותר מהתקופות הטובות. היא נוטלת תרופות רבות באופן קבוע ובהן נוגדי דיכאון, מייצבי מצב רוח, נוגדי חרדה וכדורי שינה.

אנג'לינה אומרת שלו פגשתי אותה לפני שלושה ימים, לא הייתי מזהה אותה. היא לא רצתה לעשות כלום, הפסיקה לחפוף את שערה ולהתאפר ונדף ממנה ריח רע. אחרי הלילה הראשון של מניעת שינה היא כבר הרגישה אנרגטית יותר, אם כי ההרגשה התפוגגה לאחר השלמת שעות השינה. למרות זאת, היא החליטה לבקר היום אצל מעצב שיער לכבוד ביקורי.

ב־3 לפנות בוקר אנחנו עוברות לחדר האור. להיכנס לתוכו זה כמו לקפוץ מיידית לשיאו של היום. אור שמש מציף את החדר ומאיר את חמש הכורסאות שבתוכו. האור לא מגיע מהשמש אלא ממנורות חזקות במיוחד, אבל פרט להיעדרו של החום, אי אפשר להרגיש בהבדל.

בנדטי. "אל תנסו את זה לבד בבית" צילום: Youtube

הפעילות המוחית של אנשים הלוקים בדיכאון שונה מזו של אנשים בריאים. בשעות היום אותות מעודדי ערות שנשלחים מהמערכת הצירקדיאנית, השעון הביולוגי שלנו, מסייעים לנו לא להירדם. האותות הללו מתחלפים בלילה באותות שמעודדים שינה. גם תאי המוח שלנו פועלים באופן מחזורי - הם רגישים במיוחד לגירויים בזמן ערות ואדישים להם יחסית בזמן שינה. אצל אנשים הלוקים בדיכאון או בהפרעה דו־קוטבית, התנודות המחזוריות הללו מעומעמות או לא קיימות.

דיכאון מזוהה גם עם שוני במחזור הפרשת ההורמונים היומי וּויסות טמפרטורת הגוף. "אנשים השרויים בדיכאון עמוק לא מגיבים באותו האופן לעלייה ברמות המלטונין (הורמון שמעודד שינה) בערב, ורמות הקורטיזול (הורמון שמעודד פעילות של מערכות רבות בגוף, ובהן עיכול ודחק) שלהם נשארות גבוהות אפילו בלילה", מסביר סטין סטינגרימסון, פסיכיאטר בבית החולים האוניברסיטאי סאהלגרנסקה בגטבורג, שבדיה.

גורם נוסף שמשפיע הוא אדנוזין, שמצטבר במהלך היום במוח ונקשר לקולטנים שבו, בתהליך שגורם לנו להרגיש עייפים. חומרים שמעודדים את פעולות הקולטנים גורמים לנו להרגיש עייפים יותר, בעוד חומרים שחוסמים אותם, כמו קפאין, גורמים לנו תחושת ערנות.

"כשאנו מונעים שינה מאנשים עם דיכאון", מסביר בנדטי, "אנו משקמים את התהליכים המחזוריים בגוף". כיצד זה קורה? אחת ההשערות היא שאנשים עם דיכאון פשוט צריכים להיות עייפים יותר כדי לאתחל את המערכת. אנחנו יודעים גם שמניעת שינה מאיצה שינויים באיזון ההולכה העצבית באזורים שאחראים לוויסות מצב הרוח, ומשקמת פעילות נורמטיבית באזורים המזוהים עם עיבוד רגשות, ומחזקת את הקשרים ביניהם.

עם זאת, בנדטי מזהיר שאנשים לא צריכים לנסות את תרפיית הערות על עצמם בבית. במקרים של הפרעה דו־קוטבית יש אפילו סכנה של הנעת אפיזודה מאנית, אם כי ההסתברות לכך פחותה בהשוואה לתרופות נוגדות דיכאון. להישאר ער כל הלילה היא גם משימה קשה, ומטופלים רבים נסוגים בחזרה אל הדיכאון או אל מצבי ביניים שיכולים להיות מסוכנים. "אני רוצה להיות שם, לדבר איתם על זה כשזה קורה", בנדטי אומר, ומסביר שהמצבים הללו הם אלה שקודמים בדרך כלל לניסיונות אובדניים.

איור: Eva Bee for Mosaic

טיפול מונע לילד

למרות התוצאות המבטיחות בטיפול בהפרעה דו־קוטבית, תרפיית הערות לא זכתה להצלחה בינלאומית גדולה. "אפשר להיות ציניים ולומר שזה משום שאי אפשר לרשום פטנט על הטיפול הזה", אומר דיוויד ויל, פסיכיאטר במרכז הרפואי מודסלי שבדרום לונדון. ואכן, אף חברת תרופות מעולם לא פנתה לבנדטי בהצעה לממן את מחקריו בכרונותרפיה. עד לאחרונה הוא הסתמך על תקציב ממשלתי למחקריו, שלרוב לא הספיק. המחקר הנוכחי שלו ממומן בידי האיחוד האירופי. אילו היה מקבל כסף מענקיות התרופות כדי לבצע ניסויים בתרופות על מטופליו, "לא הייתי נוסע בהונדה סיוויק שנת 98'", הוא מתבדח. הנטייה של פסיכיאטרים להעדיף טיפול תרופתי סטנדרטי השאירה את הכרונותרפיה מתחת לרדאר עבור רבים מהם.

בעיה נוספת של המחקרים בתחום היא שקשה למצוא פלסבו (טיפול דמי) מתאים למניעת שינה או לחשיפה לאור בהיר. פירוש הדבר הוא שטרם בוצע ניסוי מבוקר בהיקף גדול בכרונותרפיה. מסיבה זו יש לא מעט ספקות באשר ליעילות הטיפול.

"אני רושם תרופות למחייתי, וזה עדיין מעניין בעיניי לעשות משהו שאינו מערב טיפול תרופתי", אומר ג'ונתן סטיוארט, פרופסור לפסיכיאטריה קלינית מאוניברסיטת קולומביה שבניו יורק, המבצע בימים אלה ניסוי בתרפיית ערות במכון הפסיכיאטרי של מדינת ניו יורק. שלא כבנדטי, סטיוארט מונע מהמטופלים שינה ללילה אחד בלבד. "אין הרבה אנשים שיסכימו להישאר בבית חולים לשלושה לילות, וגם כך זה דורש משאבים רבים מדי", הוא מסביר. במקום זאת, בימים שלאחר הלילה הלבן, שעות השינה והיקיצה מוקדמות באופן הדרגתי. נכון להיום,12 מתוך 20 מטופלים הגיבו באופן חיובי, רובם אפילו בשבוע הראשון.

תאי המוח של אדם בריא רגישים לגירויים בזמן ערות ואדישים להם בזמן שינה. אצל אנשים שסובלים מדיכאון התנודות הללו מעומעמות או לא קיימות. יש אצלם גם שוני בהפרשת ההורמונים היומית ובוויסות טמפרטורת הגוף איור: Eva Bee for Mosaic

השיטה עשויה לשמש גם בטיפול מונע: מחקרים שנערכו לאחרונה הראו שילדים שהוריהם אילצו אותם ללכת לישון מוקדם נטו פחות לפתח דיכאון ומחשבות אובדניות. בדומה לטיפול בחשיפה לאור ומניעת שינה, המנגנון המדויק לא ברור, אבל החוקרים מעריכים שלהלימה גדולה יותר בין שעות השינה והערות לבין המחזור היומי של האור והחושך יש תפקיד בעניין.

חלופת השגרה הנוקשה

פטר (45) עובד כסייע בבית דיור מוגן בקופנהגן, דנמרק. הוא מתמודד עם דיכאון מאז שנות העשרה המוקדמות שלו. אחותו, שלדבריו גידלה אותו, עזבה את הבית כשהיה בן 13 והשאירה אותו עם אם שהיתה אדישה אליו ואב שסבל גם הוא מדיכאון חמור. זמן קצר אחר כך מת אביו מסרטן. על מחלתו הוא סיפר לפטר רק שבוע לפני מותו.

פטר אושפז שש פעמים במרוצת חייו בגלל דיכאון. "במובן מסוים האשפוז הוא הקלה", הוא אומר. עם זאת, הוא חש אשם בגלל האופן שבו הדיכאון משפיע על שני בניו, בני 7 ו־9. "בני הצעיר בכה בכל לילה שבו הייתי מאושפז, מפני שלא הייתי שם כדי לחבק אותו".

כשפטר שמע שקלאוס מרטיני, החוקר שיטות לא תרופתיות לטיפול בדיכאון באוניברסיטת קופנהגן, מחפש משתתפים לניסוי ב"תרפיית חיזוק צירקדיאני", הוא הסכים מיד. הרעיון בטיפול הוא לחזק את המקצבים הצירקדיאניים באמצעות הקפדה על שגרה של שינה, יקיצה, אכילה והתעמלות. גורם חשוב נוסף בטיפול הוא הגדלת משך הזמן של הבילוי מחוץ לבית והחשיפה לאור יום. בארבעת השבועות לאחר שפטר עזב את בית החולים הפסיכיאטרי במאי האחרון, הוא לבש מתקן שניטר את פעילותו ואת שעות השינה שלו, ומילא שאלונים על מצב רוחו באופן קבוע. אם הוא סטה מהשגרה שלו, התקשרו אליו מיד מבית החולים כדי לבדוק את הסיבה לכך.

כשאני פוגשת את פטר, אנחנו מתבדחים על קו השיזוף שסביב עיניו. ברור לחלוטין שהוא הקפיד לבלות בחוץ. "אני הולך הרבה לפארק, ואם מזג האוויר טוב, אני לוקח את הילדים לחוף הים או למגרש המשחקים", הוא מספר. אלה לא השינויים היחידים שהוא עשה. הוא מקפיד להתעורר בכל יום בשעה 6 בבוקר ולסייע לאשתו להכין את הילדים לבית הספר. הוא אוכל ארוחת בוקר גם אם הוא לא רעב, לא מנמנם במשך היום ומשתדל ללכת לישון לא מאוחר מ־10 בלילה. אם הוא מתעורר באמצע הלילה, הוא מתרגל מדיטציית קשיבות, טכניקה שלמד בבית החולים.

מרטיני מביט במידע שנאסף על פטר בצג המחשב שלו. המעבר לשעות שינה ויקיצה מוקדמות בולט לעין, ויש גם שיפור באיכות השינה, מה שניכר גם בדיווחים של פטר בשאלונים. מיד לאחר שחרורו מבית החולים הוא דירג את מצב רוחו בטווח של בין 6 ל־10 בממוצע. אחרי שבועיים הדירוג עלה ל־8–9 באופן קבוע, ובאחד הימים הוא אפילו דיווח על 10. בתחילת יוני הוא חזר לעבודתו בדיור המוגן, שבה הוא עובד 35 שעות בשבוע. "השגרה החדשה באמת עזרה לי", אומר פטר.

בספטמבר פורסם בכתב העת “לאנסט” המחקר המבוקר הגדול ביותר בהתערבות פסיכולוגית עד היום, שהראה כי אנשים שסבלו מנדודי שינה ועברו טיפול קוגניטיבי התנהגותי כדי לפתור את הבעיה הציגו שיפור ברמת הפרנויה וההזיה שלהם. הם גם הראו שיפור בתסמיני דיכאון וחרדה, דיווחו על פחות סיוטים ותפקוד טוב יותר בחיי היום־יום.

משמעת שינה, שגרה ואור יום. זו נוסחה פשוטה הנראית מובנת מאליה. אבל דמיינו לעצמכם אם היא אכן תצליח להפחית את שכיחות הדיכאון ולסייע לאנשים להחלים ממנו במהירות רבה יותר. היא לא רק תשפר את איכות חייהם של אינספור אנשים, אלא גם תחסוך למערכות הבריאות המון כסף.

שבוע אחרי שביליתי לילה לבן עם אנג'לינה, התקשרתי לבנדטי לבדוק לשלומה. הוא סיפר לי שאחרי הפעם השלישית שנמנעה ממנה שינה התסמינים שלה נעלמו לגמרי והיא שבה לסיציליה עם בעלה. בחודש שעבר הם היו אמורים לציין את יום הנישואים ה־50 שלהם. כששאלתי אותה אם בעלה יבחין בשינוי כלשהו בתסמינים, היא ענתה שהיא מקווה שהוא יבחין בשינוי שחל בהופעתה החיצונית. תקווה. אחרי שהיא העבירה יותר ממחצית חייה בלעדיה, נראה לי שחזרתה של התקווה לאנג'לינה היא מתנת יום הנישואים הטובה מכולן.