שנים שהביטוח הסיעודי בישראל מבוסס על מימון ציבורי – יש לשנות מודל
שנים שהביטוח הסיעודי בישראל מבוסס על מימון ציבורי – יש לשנות מודל
בישראל, קופות החולים היוו במשך שנים רבות את הכתובת הראשית לביטוח סיעודי עבור בני הגיל השלישי והרביעי (במיוחד לאחר שחברות הביטוח הפסיקו את שיווק הביטוח הסיעודי הפרטי). מטרת הביטוח הסיעודי הייתה להבטיח לאנשים הזקוקים לעזרה שוטפת בתפקודי היום-יום לקבל טיפול ושירותים הולמים במקרים בהם הם אינם מסוגלים לבצע פעולות בסיסיות בעצמם. קופות החולים, בתפקידן כמוסדות רפואיים מרכזיים, ראו בביטוח הסיעודי חלק בלתי נפרד משירותי הבריאות שהן מספקות ואכן הן ביטחו כמחצית מאוכלוסיית ישראל.
מעבר לזה, הביטוח הלאומי מאפשר קבלת זכאות לחוק סיעוד על פי מבחן תפקודי ומבחן הכנסות. בשנים האחרונות הפך הביטוח הלאומי את תהליך קבלת הזכאות לקצבאות הסיעודיות ליותר פשוט ונגיש, הפחית את התנאים והדרישות הנדרשים כדי להוכיח את הזכאות לקצבה, אך גם גרר עלייה במספר המוכרים כסיעודיים. עלייה זו השפיעה גם על קרנות הביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים שהחלו להתמודד עם עלויות גבוהות ובלתי צפויות כיוון שההקלות שהנהיג הביטוח הלאומי קבעו סטנדרט חדש לזכאות - ההוצאה על מטפלים מקצועיים, על טיפול רפואי מתקדם, והוצאות נוספות בשל התארכות תוחלת החיים הגיעו למצב שהן עולות על הפרמיות שנגבות מהמבוטחים וקופות הביטוח מתרוקנות. כדי למנוע קריסה רשות שוק ההון הרעה את התנאים למבוטחים - פחות פיצוי וייקור הפרמיות. החלטות אלו התווספו על העובדות שהכיסוי של הביטוח הסיעודי בקופות החולים כבר היה מוגבל הן בסכומי הכסף שמועברים והן במשך התקופה שבה הכספים משולמים והביורוקרטיה הנדרשת לקבלת תגמולי הביטוח מסובכת ומסורבלת, עם דרישות רבות ומסמכים שונים שצריך להגיש. למרות החלטת רשות שוק ההון יציבות הביטוחים הסיעודיים נמוכה מאד וברור לכולם שנדרשת רפורמה מהותית.
אמנם הורגלנו במשך שנים שהמדינה וקופות החולים דואגות לביטוח הסיעודי אך נשאלת השאלה האם זהו המודל הנכון. במודל זה ניתן כיסוי מוגבל הן בכספים והן בתקופת הכיסוי, המודל הנוכחי מציע תנאים אחידים לכל המבוטחים, ללא אפשרות להתאים את הפוליסה לצרכים האישיים של כל מבוטח. תוצאה מכך, ייתכן שחלק מהמבוטחים יקבלו כיסוי שאינו מספק את צורכיהם בעוד אחרים יקבלו כיסוי מיותר. בנוסף, ביטוח סיעודי הינו מודל המבוסס על מימון ציבורי, מה שעלול לגרום לעומסים על התקציב הציבורי ולצמצום הכיסוי במקרה של קיצוצים תקציביים או משברים כלכליים.
במקומות שונים בעולם מתנהל מודל של חיסכון המיועד להוצאות רפואיות. היתרון בניהול חיסכון מתבטא במספר נקודות: הפקדות ומשיכות מחשבון חיסכון יכולות להיות פטורות ממס מה שיכול להפחית את העלות הכוללת של החיסכון, קיימת אופציה (בהשקעה נכונה) להגדלת החיסכון עם הזמן כיוון שהקרן אינה משתמשת לתשלומים קולקטיביים ויש התאמה אישית ושליטה טובה על ההוצאות שכן התשלום מהחיסכון נעשה כנגד חשבוניות על ההוצאות.
לאחר שיתפתח בישראל מודל החיסכון (כדוגמת חוק פנסיה ממלכתי שנחשב כהצלחה על אף הרגשות מעורבים והתנגדויות בעת חקיקתו) הרי שבהכרח יירד העומס גם מהביטוחים הסיעודיים אותם מציעות קופות החולים וגם מהביטוח הלאומי המפעיל את חוק סיעוד. מעבר להורדת העומס גם ניתן יהיה לחלק את מערך הטיפול עצמו בצורה יעילה יותר המביאה יותר ערך לאדם המבוגר עצמו. קופות החולים יוכלו להתמקד בטיפול הרפואי ובמניעת הדרדרות המטופל למצב סיעודי, הביטוח הלאומי יוכל לקשיח את חוקי הזכאות לחוק הסיעוד אך מנגד לתמוך בפיתוח מודלים קהילתיים כדוגמת שכונות תומכות ומרכזי יום לטובת כלל אוכלוסיית בני הגיל השלישי והרביעי ואילו תוכנית החיסכון שמפעילות חברות הביטוח תוכלנה לתמוך בהוצאות הטיפול היומיומיות אם במסגרת הבית או במסגרות המוסדיות. במודל הזה, גם לחברות הביטוח המנהלות את תכניות החיסכון קיים אינטרס בשימור יכולותיו ומניעת הדרדרות למצבים סיעודיים וכך יזכה הפרט סוף סוף לטיפול מונע, משמר ואיכותי.
אחרון, חשוב לציין כי בעזרת שימוש בכלים מתקדמים לניהול סיכונים ותחזיות מדויקות יותר לגבי הצרכים הסיעודיים של המבוטחים ניתן יהיה לחזות בצורה מדויקת יותר את ההוצאות הצפויות. כאן ניתן להשתמש ולנתח מאגרי נתונים רפואיים, היסטוריה רפואית, נתוני תחלואה ותוחלת חיים, לפתח מודלים לחיזוי צרכים סיעודיים עתידיים על סמך נתונים היסטוריים וטרנדים ולהשתמש בסימולציות כדי לבדוק את השפעת שינויים במשתנים שונים על הצרכים הסיעודיים וההוצאות מהקופה. כך לדוגמא חברת Binah.ai פיתחה פלטפורמה שמאפשרת לבצע מדידות בריאות קריטיות באמצעות מצלמת סמארטפון בלבד מה שמאפשר לנטר מצב בריאותי בצורה רציפה ולזהות בעיות מוקדם יותר, או למשל חברת Medial EarlySign המשתמשת בטכנולוגיות למידת מכונה ואלגוריתמים מתקדמים לניתוח נתונים רפואיים, זיהוי מוקדם של מחלות כרוניות, התאמת טיפול וחיזוי צרכים סיעודיים.
לסיכום, כדי להמשיך ולספק ביטוח סיעודי איכותי ובר קיימא בישראל, יש צורך בשיתוף פעולה בין המדינה, קופות החולים וחברות הביטוח. על ידי יצירת פתרונות יצירתיים ומשולבים, ניתן יהיה להבטיח את המשך הכיסוי הסיעודי ולמנוע קריסה כלכלית של המערכת. הציבור חייב להיות מודע למצב ולהשתתף במאמץ למציאת פתרונות ארוכי טווח שיבטיחו את איכות החיים של כל אזרחי ישראל .
כותבת: ד"ר יעל בנבנישתי, משנה למנכ"ל אינשורטק ישראל, גרונטולוגית ומומחית בטכנולוגיות עבור בני הגיל השלישי
