ניתוחבמקום כיסוי גירעונות בדיעבד, תשלום חודשי אחיד לכל בי"ח
ניתוח
במקום כיסוי גירעונות בדיעבד, תשלום חודשי אחיד לכל בי"ח
התקצוב האחיד מראש לכל בתי החולים מביא איתו שינוי חשוב, שיגביר שוויון בין מוסדות הבריאות הממשלתיים לכל השאר. הוא גם יעניק להם ודאות תקציבית ויחייב אותם בניהול אחראי. ועדיין את תת־התקצוב של מערכת הבריאות הוא אינו פותר
עיקרי הרפורמה: הרפורמה הגדולה בשיטת תקצוב של בתי החולים יוצאת לדרך, הרפורמה מצויה בסעיף 9 לחוק הקאפ, שמגדיר ומסדיר זה עשרות שנים את כלכלת הבריאות בישראל ואת כללי ההתחשבנות בין קופות החולים — האחראיות לספק לנו שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי — לבין בתי החולים, הספקים העיקריים במערכת. האינטראקציה הזו היא החלק המשמעותי ביותר בתקציב הבריאות — סעיף האשפוז — שמגיע לכ־42% מסל הבריאות (שעמד ב־2021 על 58.5 מיליארד שקל).
רוב הכנסות בתי החולים מגיעות מקופות החולים ולכן כללי ההתחשבנות בין שני המוסדות האלו קריטית, כי הם קובעים כמה מכלל סל הבריאות נשאר בקופות ומושקע בקהילה וכמה עובר לבתי החולים.
אולם השנה התווסף עוד ערוץ תקצוב שאינו קשור לקופות חולים, אלא מועבר ישירות מקופת המדינה. סעיף 9 מכניס מנגנון חדש לחלוקת כספים לבתי חולים, והוא מכונה "התקצוב האחיד" שמחליף את המנגנון הישן ונטול הסדר, שעודד חוסר משמעת תקציבית: החל מהשנה, במקום מבחני תמיכה וסובסידיות "בדיעבד" — שניתנים רק אחרי שהגירעון בתקציב בתי החולים נפער, האוצר יקבע סכום כולל חודשי וקבוע שיחולק בין כלל בתי החולים — גם הממשלתיים, גם של קופת החולים "כללית" וגם העצמאיים — לפי פרמטרים אובייקטיביים, שאינם קשורים כלל לבעלות על בית החולים. המודל החדש מיועד לחזק את הוודאות התקציבית, את השקיפות ואת היעילות בהקצאת המשאבים במערך האשפוז.
המשמעויות: כבר ב־1988, ועדת נתניהו, בראשות שופטת העליון שושנה נתניהו (דודתו של בנימין נתניהו), בדקה ומצאה כי למשרדי הבריאות והאוצר — נציגי מדינת ישראל שהיא הבעלים של מחצית ממערך האשפוז בישראל — יש נטייה להעדיף את בתי החולים שבבעלותם.
בתי החולים הם "מפעלים עסקיים" המבססים את הפעילות שלהם על הכנסות. אך כידוע, וכפי שהציבור חווה על בסיס קבוע, לעתים קרובות למדי אותן הכנסות (רובן מסל הבריאות) נמוכות מההוצאות -שרק הולכות וגדלות בשל הזדקנות האוכלוסייה, ההתייקרות בתשומות הבריאות ועוד. לכן, למעשה, אין שנה שבה משרדי הבריאות והאוצר לא נאלצים "להציל" בתי חולים — לסגור להם את הגירעון, ולסבסד אותם בצורה כזו או אחרת, כשהמשמעות היא לסייע להם מעבר לכסף שמגיע להם דרך הסל.
כדי לזכות בתמיכה נוספת הומצאו גם "מבחני תמיכה" — זה כסף ייעודי שבית החולים יכול לקבל מהמדינה כנגד "פרויקט" או "משימה" ספציפיים מאוד, למשל הטיפול במגפת הקורונה, טיפוח פגיות, אשפוזי בית, הרחבת פנימיות, פיתוח חדרי מיון ועוד. המשותף לכל דרכי התקצוב האלו — שלא דרך הסל — הוא שזה תקצוב שנעשה בדיעבד, דבר שפוגע בשקיפות, בוודאות ובניהול כספי יעיל ותקין.
השיטה הישנה יצרה גם בעיה קשה של אי־שוויון: אף שכלל בתי החולים הציבוריים מספקים בריאות לכל אזרחי ישראל, העדיפות של האוצר היתה תמיד לסייע בעת צרה קודם כל לבתי החולים שבבעלות המדינה, הממשלתיים; רק אחר כך לאלה ששייכים לכללית, תאגיד הבריאות החזק במדינה; ורק לבסוף — לעצמאיים, אותם בתי החולים שאין להם "אבא ואמא" והם בבעלות של מלכ"ר (לדוגמה בתי החולים הדסה, שערי צדק, לניאדו, מעייני הישועה, שלושת הנצרתיים ועוד).
על הבעייתיות שבכובע הכפול שחובש משרד הבריאות — הוא גם הרגולטור של המערכת אך גם בעלים של כמחציתה — עמדה כבר ועדת נתניהו ב־1988, אך היא טרם נפתרה ולראיה: רק לפני כמה חודשים נאלצו בתי החולים הפרטיים לשבות אחרי שמגפת הקורונה כמעט הביאה אותם לפשיטת רגל. לצד זאת השיטה גם פוגעת ביעילות בתי החולים הממשלתיים שיודעים שבסוף המדינה תגיע להציל אותם.
הכשל: עם כל יתרונותיו מודל התקצוב החדש אינו מושלם. השאלה שכבר מתעוררת היא איך הכסף יחולק: מהם הקריטריונים, ועל כמה כסף מדובר.
אך זו הבעיה הקטנה אם שואלים את מנהלי בתי החולים. הבעיה הגדולה היא החלק השני של סעיף 9 החלק של "המקל" — הרי האוצר לא ייתן כסף קבוע ומראש מבלי לדרוש משהו בתמורה — שמציע כי בתי חולים שיחרגו מהמסגרת התקציבית יספגו סנקציות בדרגות חומרה שונות: מהצבת חשב מלווה ועד פיטורים של מנכ"ל בית החולים (הסנקציה הזו בוטלה ברגע האחרון בלחץ מנהלי בתי החולים). כך, הרפורמה מביאה שינוי חשוב, שיגביר שוויון, ודאות תקציבית ואחריות תקציבית. ועדיין השינוי הזה אינו פותר את בעיית תת־התקצוב של כלל המערכת הבריאות הציבורית.
