דעהלמה אנו משלמים יותר לביטוחי הבריאות ומקבלים פחות
דעה
למה אנו משלמים יותר לביטוחי הבריאות ומקבלים פחות
הרפורמה האחרונה בתחום קבעה כי נוכל לקבל החזר רק על טיפולים אצל רופאים שנמצאים בהסכם עם חברות הביטוח; הבעיה היא שאין עליהן רגולציה, ונראה שהמפקח על הביטוח נרדם בשמירה
ב-1 לדצמבר תצא לדרך הרפורמה בביטוחי הבריאות. עד אז, חשוב לבחון מה היו תוצאות הרפורמה האחרונה והאם באמת יצאנו מורווחים ממנה.
כ-83% ממשקי הבית בישראל מבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים או משלימים דרך קופות החולים, ומדובר בהוצאה ממוצעת של כ-5000 שקל לשנה למשק בית. הסיפור שלא מסופר הוא שאחד מתוצרי הלוואי של הרפורמה האחרונה הוא שבהיעדר פיקוח ורגולציה על חברות הביטוח - הביטוחים שעליהם כולנו משלמים ממשיכים להיות יקרים, אך נשחקים בטיב ובאיכות שלהם.
הלכה למעשה: אנחנו ממשיכים לשלם היום סכומים גבוהים לביטוחי הבריאות, אבל מקבלים הרבה פחות. ביום של מצוקה רפואית אמיתית - צורך ברופא יועץ או בניתוח, עולה שאלה גדולה לגבי היכולת שלנו לממש את הביטוחים היקרים עליהם אנחנו משלמים. וזה עולה לנו בבריאות.
החקיקה רק הרעה את המצב
חוק ההסדרים מ-2016 ורפורמת הביטוח שהגיעה בעקבותיו נועדו לכאורה להיטיב איתנו. החוק התייחס לכשלי שוק משמעותיים במערכת הבריאות ובא לתת מענה לחוסר סימטריה בין רופאים למטופלים, שהעמידה אותנו - המטופלים - במצב לא סביר של עמדת נחיתות מול הרופא במשא ומתן בבואנו לרכוש טיפול רפואי. אחד הפתרונות שיצרה המדינה הוא שהמטופלים יהיו זכאים להחזר עבור טיפול רק עם רופאים שנמצאים בהסכמים עם חברות הביטוח. החקיקה, שהיא חלק ממהלך שנועד במוצהר לפתור את כשלי הרפואה הציבורית, לא רק שכשלה במטרה שלשמה חוקקה, אלא גם תוצאותיה פגעו וצמצמו את זכויותינו.
הדוגמא הבולטת ביותר היא בחירת רופא מומחה לייעוץ או לניתוח. זהו אחד הכיסויים המשמעותיים שבגללו חלקנו הגדול רוכש ביטוח בריאות פרטי או משלים, במיוחד לאור העובדה שהחוק במדינת ישראל מגביל אותנו בבחירת רופא לניתוח ברפואה הציבורית.
בעבר, חברות הביטוח התחרו ביניהן על רשימות הרופאים שהן מציעות לנו במסגרת הפוליסה: יותר רופאים, יותר מומחים בכירים, ופוליסות שאפשרו לנו לקבל החזרים, גם אם הם לא בהסכם עם חברת הביטוח. התחרות היתה טובה לציבור ואפשרה ביטוחי בריאות עשירים, ובעת מצוקה רפואית, יכלנו לדעת שאנחנו משלמים כדי לקבל שקט נפשי - לדעת ולבחור מי הרופא שיטפל בנו.
הרפורמה האחרונה, יצרה מצב בו רק "מנתח בהסכם" ייכלל תחת הכיסוי או ההחזרים של חברות הביטוח, ולמעשה צמצמה מהותית את הביטוחים שלנו והגבילה אותנו לרשימות רופאים שהן תוצר של חברות הביטוח הפרטיות עצמן. במקביל, הביטוחים המשלימים של הקופות אפשרו בעבר לקבל ייעוץ או ניתוח מקשת רחבה של מומחים, חלקם בהסכם, ואם הם לא – עדיין היינו זכאים להחזר ובלבד שיהיו מנהלי מחלקה או מנהלי שירות בבית חולים. תחת השינוי, מרביתנו מקבלים החזרים מהקופות רק בעבור רופאים מומחים ומנתחים שבהסכם עם הקופה המבטחת.
וכך, הכוח עבר לידיים של חברות הביטוח הפרטיות והביטוחים המשלימים של קופות החולים. ניתן לראות את האפקט המצטבר לאורך השנים, כיצד בהיעדר פיקוח ובקרה הכיסויים הביטוחים עליהם אנחנו משלמים נשחקים. לדוגמה: צמצום היקף רשימת הרופאים, ירידה באיכות הרופאים, וחסימה של רופאים חדשים, שהם הדור הבא. מעבר לפגיעה ביכולת הבחירה שלנו שלשמה נועדה הפוליסה, שילוב רופאים חדשים הוא אינטרס מובהק שיצמיח את הרפואה בישראל ויכניס ידע חדש והתמחויות חדשות לשוק הבריאות המקומי.
היום, למרות שהתשלום שלנו בפועל על ביטוחי בריאות לא השתנה וגם לא קבלנו זיכוי, בעת מצוקה רפואית לא תמיד עומדת לנו האפשרות לבחור בטובים ביותר למשימה, והפער בין ביטוחי הבריאות השונים כבר לא בהכרח מצדיק את ההוצאה המשמעותית שאנחנו משלמים היום לביטוחי הבריאות שלנו.
תפקידו של המפקח על הביטוח לדאוג לאינטרס הציבורי, לייצר תחרות בריאה בין הביטוחים הרפואיים, כזו שתצדיק את ההוצאות הגבוהות שלנו, אך נראה שהוא נרדם בשמירה. חוסר השקיפות והיעדר הבקרה מטרידים. נדרשים סטנדרטים ברורים, מנגנוני אכיפה ובקרה לבחינת רשימות הרופאים, קביעת פרמטרים של חדשנות למול מקצועיות, כיסוי כספי עבור הליכים רפואיים מגוונים, מענה מיטבי לפריפריה - והכל תוך שקיפות מלאה לנו, הציבור.
ורד זילברברג היא מומחית ביזמות, הקמה וניהול בתחום הבריאות
