ניתוחמהדילמות הבלתי אפשריות של ועדת סל התרופות: הסרטן ניצח את הסוכרת
ניתוח
מהדילמות הבלתי אפשריות של ועדת סל התרופות: הסרטן ניצח את הסוכרת
בדרמה לילית של הרגע האחרון, ואחרי מאבק צמוד, החליטה ועדת סל התרופות לכלול תרופה להארכת חיים של 330 חולי מיאלומה, ולהשאיר בחוץ תרופה להקלה על חולי סוכרת. 46% מהסל ייועדו למחלות ממאירות
חברי ועדת סל התרופות הגישו את רשימת הטכנולוגיות והתרופות שיתווספו השנה לסל הבריאות ביום רביעי בשלוש לפנות בוקר. זו לא שעה שגרתית לסיום דיון, בשום נושא, אלא שהגיעה העת "לסגור" את הרשימה ממש. אחרי ימים ולילות של עבודה קדחתנית החלה, גם השנה, דרמה של הרגע האחרון: האם להכניס טכנולוגיה בעלות של 56 מיליון שקל (כ־10% מהסל שעמד ב־2022 על 550 מיליון שקל) לצורך הקלת חייהם של 25 אלף חולי סוכרת בישראל (הכל בכדור אחד בלבד) או שמא להשקיע סכום דומה, כ־60 מיליון שקל, לצורך הארכת חייהם של 330 חולי מיאלומה (סרטן בתאי הפלזמה) בעוד כמה חודשים. ההחלטה היא לכאורה קשה, ולמעשה היא בלתי אפשרית. הדילמה ברורה: אף אחד מ־25 אלף הסוכרתיים שלא יקבלו השנה את התרופה - לא ימות. עם זאת, אותם 330 חולי סרטן קשה (מדובר על קו טיפול שלישי ורביעי, כלומר אחרי שכל שאר הטיפולים כשלו) שלא יקבלו את התרופה - ימותו ודי מהר.
חברי הוועדה הלכו על הסוכרת, אך בשעות הקטנות של הלילה, הכל התהפך: תרופת הסוכרת נשארה בחוץ. זו של סרטן הדם - בפנים. כך הפכה ההמטואונקולוגיה לתחום שיקבל את התוספת התקציבית הגבוהה ביותר בשנת 2022, יותר אפילו מהסרטן הרגיל (גידולים סולידיים). ברגע האחרון הפך שוב הסרטן – הסיבה העיקרית למוות בקרב ישראלים (25.2% לפי סקר של הלמ"ס משנת 2017, וכאן המקום להפציר בארגון הזה לערוך סקר חדש מסוג זה - אחרי הקורונה) — לתחום שמקבל הכי הרבה תוספת: כ־46% מסל התרופות ייועדו למחלות ממאירות. חולי סוכרת, המוגדרת כבר כפנדמיה, והפכה בישראל למכת מדינה (מקום שני ב־OECD במספר קטיעת גפיים בשל סוכרת), יקבלו תוספת של כ־58 מיליון שקל, כ־10% מתוספת לסל, ולא 20%, כפי שהיה נראה עד ליל יום רביעי בשתיים לפנות בוקר.
מחנכים את החברות
הסיפור הזה מספר את הסיפור כולו – על כל מורכבותו, תסבוכתו, קשייו הרבים, המתחים, העימותים, הוויכוחים, והכל דיני נפשות. לפי הכללים של ועדת הסל – שהוא מוסד שהומצא ב־1999, והעולם כולו מגיע ללמוד ממנו איך הוא פועל – אין הצבעות. הכל חייב להתקיים בהסכמה (למרבה הפלא, זה מצליח גם בחברה משוסעת כמו שלנו). נפגשים מספר ישראלים מכל התחומים, לרבות נציגי ציבור, שמקבלים תקציב של 550 מיליון שקל, וצריכים להחליט על בסיס תחשיבים מורכבים איזו עדיפות תינתן ל־800 תכשירים, תרופות וטכנולוגיות, שעלותם הכוללת יותר מ־3 מיליארד שקל – מה נשאר ומה לא.
לא צריך להיות מתמטיקאי גדול כדי להבין שהרוב המוחלט (כ־82%) – בחוץ. בשלב הראשון יש מיפוי ראשוני, אז הסכום כבר יורד ל־1.5 מיליארד שקל, ואז ממשיכים לבדוק: את הנתונים של המחקר, את המחיר, את כמות החולים, את הסיכוי לכישלון, וכמובן גם את האיזון בין כל השיקולים. גם השנה העבודה הבלתי אפשרית הזו - שבפועל מנוהלת ביד רמה על ידי ד''ר אסנת לוקסמבורג (שנמצאת שם מיום הקמת הוועדה) וטל מורגנשטיין - נעשית בסביבה לא פשוטה: עשרות חברות תרופות בינלאומיות שיושבות על מיליארדים משגרות חילות של מוכרנים ויחצנים ועוטות על טרף. יותר מחצי מיליארד שקל על השולחן שמישהו ייקח אותם הביתה, וזה משחק סכום אפס. מה שהולך לחברה שלי פוגע פעמיים: נכנס לחברה שלי ונמנע מחברה מתחרה.
הוועדה למדה להתמודד עם הלחצים האלו והיא ממשיכה לפתח מנגנוני הגנה. ב־2019 קבע מנכ"ל משרד הבריאות דאז, משה בר סימן טוב, כי חל איסור על אותן חברות להעניק טובות הנאה לעיתונאים שמסקרים את תחום הבריאות. הרי המשרד אינו רגולטור של עיתונאים (שחלקם טסו, שתו ואכלו על חשבון אותן חברות). השנה חברי הוועדה הגבירו הילוך: תרופה מצוינת של ענקית התרופות הבלגית יאנסן, בבעלות ענקית הפארמה ג'ונסון אנד ג'ונסון, נשארה בחוץ ברגע האחרון. ישראל (הקופות) מנהלת סכסוך מול אותה חברה סביב הסכם "גידורים" שחתמה על תרופה שנכנסה לסל בשנים עברו (הסכם הקובע את כמות ומחיר התרופות לפי ביקושים), כאשר המחלוקת היא כספית. כלומר הקופות טוענות כי החברה לא עומדת בהסכמים. לכן החליטו שם כי התרופה, בעלות של עשרות מיליונים, לא תיכנס אך ורק בגלל התנהלות החברה, והסבירו כי אם היא הפרה (לטענת הקופות) פעם אחת, לא עושים יותר עסקים עמה. גם השנה החברות, עת ראו כי חברי הוועדה אינם מוכנים להשקיע סכומי כסף כה גדולים בגין טיפולים מסוימים, החליטו במסגרת דיוני הוועדה, ובתוך דקות ספורות, להוריד דרמטית את מחירי התרופות, לעתים בעשרות מיליוני דולרים. מכאן החשיבות העליונה להמשיך לאפשר לקופות החולים לנהל מו"מ מול חברת התרופות.
רכיב זניח
ועדיין אסור להתבלבל: סל הבריאות לשנת 2022 עומד על כ־60.7 מיליארד שקל כאשר סל התרופות מהווה פחות מ־1% ממנו. השם "סל התרופות" מבלבל שכן הסכום הגדול הוא ב"סל הבריאות" כולו, שהוא סך המקורות שמעמידה ממשלת ישראל לקופות החולים כדי שאלו יספקו שירותי בריאות לאזרחים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתית (באופן חינמי).
סל הבריאות גדל כל שנה בשל שלושה פרמטרים, מדדים או קריטריונים: שניים מהם "אובייקטיביים", והם גם המשמעותיים ביותר מבחינה כספית: תוספת דמוגרפית (בעקבות ריבוי טבעי והזדקנות אוכלוסייה) ותוספת יוקר (כדי שההתייקרות של שירותי ומוצרי הבריאות לא תשחק את הסל). רק השלישי הוא "סובייקטיבי" או אידאולוגי. זו תוספת סל תרופות, והיא בעצם מהווה אמירה ערכית של כל ממשלה ועונה לשאלה "בכמה אתה רוצה להגדיל את ההוצאה הממשלתית לבריאות כי בריאות זה חשוב", כלומר ללא סיבה "טכנית". כאן נחשפת ההשקפה, סדר העדיפות שלה, התיעדוף שלה כלפי הבריאות לעומת שאר תחומי החיים (ביטחון, חינוך, תחבורה). כי מה שהלך לבריאות, לא הולך לביטחון או חינוך. ועדת הסל בסך הכל בוחרת את השימושים, לא את המקורות, של אותה תוספת ייעודית.
אין מדובר במדע מדויק. כשהוועדה מעריכה כי ישנם 300 ישראלים שיהיו זקוקים לתרופה, ייתכן כי יהיו 330 או 250. ועדת הסל שפרה דרמטית את האומדן בעשור האחרון. זה לא מנע מחברות התרופות לנסות "לפמפם" שוב את המיתוס של "עודפים ענקיים" בסל התרופות (שכאמור אין סל כזה), לכאורה כסף שלא השתמשו לצורך אותה תרופה שנבחרה, וזאת כדי "לצבוע" יותר כסף לרכישת תרופות (על חשבון אשפוז, MRI וקיצור תורים).
שיהיה ברור: אם בסוף במקום 300 חולי סרטן מסוג A יהיו 290, הכסף "חוזר" לקופות ולא הולך לבונוס של המנכ"ל. הכסף חוזר לאזרחים בצורה של העסקת פיזיותרפיסט נוסף או גינקולוגית במרפאה. אסור להפוך את משרד הבריאות למשרד החינוך, הקובע כמה שעות חשבון וכמה תנ"ך ילמדו, ולתת לו לקבוע כמה כסף ילך לאשפוז, כמה לתרופות, כמה לציוד וכמה לשכר. הקופות מנהלות את התקציב לפי מטרה ברורה: לספק שירותי בריאות. כמה הולך לכל סעיף – זה "תוצאתי", ולא מתוכנן מראש. אסור להפוך את קופות החולים, שהוכיחו את עצמן בקורונה, ל"חברות ביטוח", ולפרוס את תקציב הבריאות לפרוסות תקציביות.
