זכות מבוטח סיעודי לקבל פיצוי מכלל המבטחים
זכות מבוטח סיעודי לקבל פיצוי מכלל המבטחים
פוליסת סיעוד נועדה להבטיח תשלום כספי חודשי למבוטח שיהפוך לסיעודי לצורך כיסוי הוצאותיו הטיפוליות. זכות המבוטח הסיעודי לקבל תשלום מכלל המבטחים שלו נגזרת מסוג התגמול שמשולם לו, קרי, בדרך של פיצוי או שיפוי
פוליסת סיעוד הינה למעשה חוזה שנערך בין המבוטח לחברת הביטוח, לפיו המבוטח משלם לחברת הביטוח סכום חודשי קבוע וידוע מראש (דמי פרמיה), בתמורה להתחייבות חברת הביטוח לשלם לו תשלום קבוע וידוע מראש (תגמולים) במידה שהוא יהפוך בעתיד לסיעודי, וזאת לצורך השתתפות במימון הטיפול בו עקב כך.
אמנם, ניתן לקבל גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי, אולם, כידוע, גמלה זו לרוב איננה מספיקה כדי לכסות את כל עלות הטיפול באדם סיעודי, מה גם שהזכאות לה מותנית בעמידה במספר תנאים, לרבות הגעה לגיל הפרישה (יציאה לפנסיה), וגובה ההכנסות.
לפיכך, ההמלצה הכללית כיום הינה לרכוש פוליסת סיעוד, ולעתים אף יותר מפוליסה אחת כזו, כדי להבטיח מימון רחב ומקיף ככל הניתן לצורך כיסוי עלויות הטיפול במטופל הסיעודי.
ככלל, עלויות אלו נבדלות לפי מקום שהות המטופל הסיעודי. במידה שהוא ממשיך לשהות בבית מגוריו, העלות החודשית הממוצעת הינה בהיקף של כ-7,000 ₪ עד 10,000 ₪, וזאת לצורך מימון מטפל צמוד, אביזרים רפואיים, תרופות, התאמת הבית למצבו הסיעודי, וכיו"ב. לעומת זאת, במידה שהמטופל הסיעודי עובר לגור במוסד סיעודי, עלויות האשפוז שלו מאמירות לסך של 12,000 ₪ עד 20,000 ₪.
איזה פוליסות ביטוח סיעודי קיימות כיום?
כיום קיימות בשוק שני סוגים של פוליסות ביטוח סיעודי: פוליסות ביטוח סיעודי של קופות החולים הציבוריות ופוליסות ביטוח סיעודי של חברות הביטוח הפרטיות.
שני סוגי הפוליסות הללו כפופים להוראות החוק, לרבות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א-1981, והוראות המפקח על הביטוח בארץ, לרבות חוזר ביטוח 2013-1-5. עם זאת, קיימים ביניהם מספר הבדלים מהותיים, וזאת כפי שיפורט להלן.
ההבדל העיקרי בין שני סוגי הפוליסות מתבטא בכך שהפוליסות של קופות החולים הציבוריות הינן פוליסות קבוצתיות שמיועדות רק לחברי הקופות. מדובר בפוליסות שהינן אחידות בעיקרי נוסחן, ואשר נוצרו בעקבות רפורמת הפוליסה האחידה שעוגנה בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015.
בהתאם לרפורמה זו, כל התנאים והכיסויים של הפוליסות של קופות החולים הינם אחידים, כך שהפוליסות נבדלות זו מזו רק ברמת השירות. מטרת הרפורמה הינה להגביר את התחרות על רמת השירות למבוטחים, ולאפשר למבוטחים לנוע באופן חופשי בין קופות החולים, כלומר, מבלי למלא הצהרת בריאות מבלי לוותר על רצף זכויות ביטוחי.
לעומת זאת, הפוליסות של חברות הביטוח הפרטיות הינן פוליסות פרטיות שמיועדות לקהל הרחב. מדובר בפוליסות שאינן אמורות להיות אחידות, כך שתוכנן נקבע לכאורה לפי שיקול דעתן של חברות הביטוח, אם כי עדיין בכפוף להוראות החוק וחוזרי המפקח על הביטוח, כאמור לעיל.
כאן המקום לציין כי החל מאוקטובר 2019, רוב חברות הביטוח הפרטיות כבר אינן משווקות פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, וזאת כפי הנראה בשל השחיקה ברווחיותן. כתוצאה מכך, מי שכבר רכש פוליסה פרטית בעבר, הפוליסה שלו תמשיך להיות תקפה, אולם אם הוא יבטל אותה, הוא לא יוכל לרכוש פוליסה חדשה תחתיה. (ראו בעניין זה: משבר קץ ביטוחי הסיעוד הפרטיים: האם יש פתרון חלופי?)
בעבר, חברות הביטוח הפרטיות נהגו לשווק גם פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתיות, שיועדו בעיקרן למקומות עבודה וארגונים שונים, אולם גם הן בוטלו למעשה לאחר שהמפקח על הביטוח קבע שלא ניתן לחדשן לאחר יום 31.12.2017. על רקע זה ניתנה לבעלי פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי אפשרות לפרק זמן מוגבל להסדיר את הצטרפותם לפוליסת ביטוח סיעודי פרטי, תוך שמירה על רצף זכויות מלא, ללא הצהרת בריאות וללא בחינה מחודשת של מצב בריאותם, וזאת לפי תנאי הזכאות שפורטו בביטוח הקבוצתי שלהם שהסתיים.
כתוצאה מהאמור לעיל, נכון לשנת 2021, פוליסות הביטוח הסיעוד הקבוצתיות שמשווקות כיום הינן הפוליסות של קופות החולים, ואלו גם פוליסות הביטוח הסיעודי היחידות שניתן למעשה כיום לרכוש.
במאמר מוסגר יובהר שגם פוליסות הסיעוד הקבוצתיות של כל אחת מקופות החולים הציבוריות בארץ למעשה מונפקות ומנוהלות אף הן על ידי חברות הביטוח הפרטיות, אם כי בהתאם להסכם שנערך בינן לקופות החולים.
מכל מקום, מלבד ההבדלים שצויינו לעיל, קיימים הבדלים נוספים בין הפוליסות של קופות החולים לבין הפוליסות של חברות הביטוח, ולהלן מקצתם.
כך, למשל, משך תקופת הכיסוי של הפוליסות של קופות החולים הינו אחיד, וזאת למשך 5 שנים בלבד, בעוד תקופת הכיסוי של הפוליסות של חברות הביטוח הינה מגוונת, ויכולה להימשך אף לכל החיים.
מבחינת עלויות הפוליסה, אין ספק שסכום תשלומי הפרמיה של הפוליסות של קופות החולים נמוך משמעותית מסכום תשלומי הפרמיה של הפוליסות של חברות הביטוח, אם כי הוא עולה לפי גילו של המבוטח בהתאם לשלוש קבוצות גיל (עד 49, 50 – 59, ו-60 ומעלה). לעומת זאת, ברוב הפוליסות של חברות הביטוח, סכום תשלומי הפרמיה הינו קבוע לכל משך תקופת הפוליסה, ונקבע בעיקרו לפי הגיל בו הצטרף המבוטח לראשונה לפוליסה. ככלל, ככל שגיל המבוטח צעיר יותר, כך ייקבע עבורו סכום פרמיה נמוך יותר.
מטבע הדברים, ההבדל בין גובה תשלומי הפרמיה מוצא את ביטויו בגובה תשלומי התגמולים. תשלומי התגמולים של חברות הביטוח גבוהים משל תשלומי התגמולים של קופות החולים, ומשתנים מפוליסה לפוליסה. לעומת זאת, תגמולי הביטוח של הפוליסות של קופות החולים הינם סכומים אחידים שנקבעים בהתאם לגיל ההצטרפות של חבר הקופה לפוליסה, שמחולק אף הוא לאותן שלוש קבוצות גיל שצויינו לעיל.
הבדל נוסף בין הפוליסות מתייחס לתקופת ההמתנה שלהן, כלומר, משך התקופה שיש להמתין עד לקבלת תגמולי הביטוח לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי. תקופת ההמתנה של הפוליסות של קופות החולים הינה תקופה אחידה של 60 ימים (לפיכך, תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח רק כעבור 60 ימים מהמועד בו הוא הפך לסיעודי). לעומת זאת, משך תקופת ההמתנה של הפוליסות של חברות הביטוח הינו מגוון, כך שבנוסף לתקופת המתנה של 60 יום, ניתן לרכוש פוליסות עם תקופת המתנה מקוצרת של 30 יום או 45 יום. זוהי, איפוא, סיבה נוספת מדוע כדאי לרכוש גם פוליסת סיעוד פרטית, בנוסף לפוליסת הסיעוד הקבוצתית של קופות החולים.
מיהו מבוטח סיעודי?
ככלל, פוליסות הביטוח הסיעודי קובעות כי המבוטח יוגדר כ-"סיעודי" לפי אחת משתי החלופות הבאות:
(א) מבחן התלות (מבחן ADL - Activities of Daily Living). מצב בריאות ותפקוד ירודים אשר בשלו המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד באופן עצמאי.
(ב) תשישות נפש. המבוטח הוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מתאים, כגון רופא פסיכוגריאטר. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה נובעת ממצב בריאותי כגון אלצהיימר, או מצורות דמנטיות שונות.
ומה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם? אין זהו סוד כי לעיתים קרובות, נתקלים מבוטחי סיעוד בסירוב מצד תאגידי הביטוח לתשלום. על נקודה זו הרחבנו רבות במסגרת מאמר קודם שפורסם כאן. מוזמנים לעיין: תביעות סיעוד: איך לקבל את מה שמגיע לנו?
כיצד משולמים תגמולי הביטוח הסיעודי?
כיום קיימים שני סוגים של תגמולי ביטוח סיעודי, פיצוי או שיפוי, וזאת בהתאם למקום מגוריו של המבוטח הסיעודי.
אם המבוטח ממשיך להתגורר בביתו, הוא יקבל תגמול מסוג פיצוי, שהינו תשלום חודשי בסכום קבוע מראש שחברת הביטוח משלמת למבוטח, וזאת ללא תלות בהיקף הוצאותיו הסיעודיות בפועל, וממילא ללא צורך בהצגת קבלות ואסמכתאות כלשהן שמעידות על גובה התשלום בגינן. בנוסף, סכום הפיצוי משולם ללא קשר לסכומים שמתקבלים מפוליסות ביטוח סיעוד אחרות, ככל שישנן כאלו. לפיכך, מבוטח סיעודי שממשיך לגור בביתו יכול לקבל פיצויים מכלל המבטחים שלו, ללא הגבלת סכום, מבלי שהם ישפיעו הדדית ומבלי שהם יתקזזו האחד מהשני.
לעומת זאת, אם המבוטח מתגורר במוסד סיעודי, הוא יקבל תגמול מסוג שיפוי, שהינו תשלום חודשי שמשולם לפי היקף ההוצאות בפועל של המבוטח בגין מימון שהותו במוסד הסיעודי, וזאת עד לתקרת התשלום שקבועה בפוליסה. לפיכך, סכום השיפוי מותנה בהצגת קבלות ואסמכתאות שמעידות על גובה התשלום בפועל בגין ההוצאות. בנוסף, ככל שקיימות למבוטח יותר מפוליסת ביטוח סיעודי אחת, ניתן לקבל מכל הפוליסות יחדיו רק את סכום השיפוי שאינו עולה על גובה ההוצאות בפועל של מימון השהות במוסד הסיעודי, וזאת בהתאם להוראות הקיזוז שקיימות בפוליסות.
כלומר, כאשר למבוטח יש יותר מפוליסת ביטוח סיעודי אחת, אזי אם התגמול שלו משולם בדרך של פיצוי, באפשרותו לקבל את התגמולים מכלל הפוליסות שלו יחדיו וללא הגבלה וללא תלות בהוצאותיו בפועל, כך שבהחלט יתכן שהוא יקבל סכום תגמולים כולל מעל ומעבר לסכום הוצאותיו בפועל (במילים פשוטות, ייתכן "כפל פיצוי"). לעומת זאת, אם התגמול שלו משולם בדרך של שיפוי, הוא עדיין יכול לקבל תגמולים מכלל הפוליסות שלו, ובלבד שסכומן הכולל לא יעלה על סכום הוצאותיו בפועל.
כתוצאה מהבדל זה יכול להתרחש מצב בו מטופל סיעודי, שהינו בעל יותר מפוליסת ביטוח סיעוד אחת, ואשר מתגורר בביתו, יקבל סכום תגמול שהינו גבוה מסכום התגמול שמשולם למטופל סיעודי שאף הוא בעל יותר מפוליסת ביטוח סיעוד אחת, אולם הוא מתגורר במוסד סיעודי.
אגב, אם המבוטח שהפך לסיעודי, בתחילה התגורר בביתו ומאוחר יותר עבר להתגורר במוסד סיעודי, אזי כל עוד הוא המשיך להתגורר בביתו, הוא יהיה זכאי לתגמול מסוג פיצוי, ואילו כאשר הוא עבר להתגורר במוסד הסיעודי, הוא יתחיל לקבל תגמול מסוג שיפוי.
מאת רפאל אלמוג, עו"ד, שותף מייסד באלמוג-שפירא, משרד עורכי דין
