בלעדיקופות החולים עולות להתקפה: "הניהול הרשלני יתפוצץ לנו בפרצוף"
בלעדי
קופות החולים עולות להתקפה: "הניהול הרשלני יתפוצץ לנו בפרצוף"
גירעונות של מיליארדים מביאים את המאבק על תקציבי הבריאות לנקודת רתיחה. ראשי קופות החולים חוששים שבתי החולים יזכו בכל הקופה. במשרד האוצר מבקשים להזכיר לכולם - גם המדינה נמצאת בגירעון. צפו בגרפים שמצביעים על מצבה הקשה של המערכת
הירידה במספר החולים הקשים ובשיעורי ההדבקה בקורונה היתה אמורה לבשר על ימים שקטים יותר למערכת הבריאות הישראלית, אלא שמתחת לפני השטח הכל מבעבע: קופות החולים מתקרבות לסוף השנה עם גירעון עתק, שנאמד נכון להיום ב־2.5 מיליארד שקל. הקופות סובלות כעת מזינוק חד ומהיר בהוצאות בגלל העלייה בביקוש לרפואת קהילה "שגרתית", זאת שנדחתה בימי הקורונה הקשים ובכך סייעה ב־2020 לקופות לסיים בעודף. בנוסף, הקופות הן אלו שנושאות היום בכמעט כל המעמסה בטיפול במגפה (ישנם כ־28.2 אלף מאומתים בישראל, מהם רק 186 מונשמים בבתי חולים). במקביל, בתי החולים - שגם הם בגירעון - סבורים כי הם אלו שצריכים לקבל את רוב התוספות התקציביות לשנתיים הבאות, שכן התופעה המרכזית במערכת הבריאות היא הזדקנות האוכלוסייה שדורשת הרבה יותר ימי אשפוז.
בינתיים, ועדת הבריאות של הכנסת בראשות ח"כ עידית סילמן צפויה להכריע מחר על פרטי ה"קאפ" - כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. על הפרק עומד סכום עתק של כחצי מיליארד שקל, שיזרום לאחד השחקנים המרכזיים במערכת. לפי כל ההערכות, למרות כל הדיבורים על "השקעה בקהילה", גם הפעם הסכום הזה צפוי להגיע לכיסי בתי החולים.
האינטראקציה בין הקופות לבתי החולים מהווה סעיף משמעותי ביותר בתקציב הבריאות, ומגיעה לכ־42% ממנו (סעיף האשפוז בתוך סל הבריאות). בעבר כללי הקאפ היו נקבעים לשלוש שנים במסגרת חוק ההסדרים. כללי הקאפ האחרונים הוסדרו ב־2017 ותוקפם פג בסוף 2019. אלא שב־2020, בהיעדר תקציב על רקע המשבר הפוליטי, חוק חדש לא חוקק והוחלט על המשכו לשנה נוספת.
"זה ניהול רע. ככה לא מנהלים כסף"
"לכאורה נראה כי אין בעיה. החשכ"ל נותן לנו 'אשראי' ומשלם לבתי החולים, כי לקופות אין כסף. זה נוח לקופות כי כעת הגירעון הוא מול החשכ"ל", מסבירה סיגל רגב רוזנברג, מנכ"לית קופת חולים מאוחדת וכלכלנית בריאות שמוטרדת מהמצב. "הגירעון לא נעלם ואנו בגירעונות גדולים, אנחנו חייבים כבר כחצי מיליארד שקל. זו לא רק מאוחדת, אלא כל הקופות.
"כביכול, הכי טוב לנו. אנחנו כאילו לא חייבים כלום וגם עושים מה שרוצים, כי גם אין הסכם ייצוב חתום (תקציב מיוחד מחוץ לסל שמחלץ את הקופות מהגירעון שצברו בתמורה להתייעלות — א"פ). אבל זה ניהול רע. ככה לא מנהלים כסף. אנו מדברים על שוק ענק של 60-50 מיליארד שקל, שמנוהל בצורה רשלנית. זה לא נכון וזה לא הגיוני. הסכמי הייצוב אמורים לגדול השנה וזה יתפוצץ לכולנו בפרצוף. בקצב הזה נגיע להסכמי ייצוב של 5 מיליארד שקל, שזה 10% מהסל וזה לא הגיוני (בדרך כלל מדובר על כ־3 מיליארד שקל — א"פ)".
ל"כלכליסט" נודע כי כמו בחמש השנים האחרונות, גם בשנים 2022-2021 הסכמי הייצוב מתוקצבים בכ־1.9 מיליארד שקל לכל הקופות והם לא צפויים לגדול, דבר שמלחיץ את הקופות עוד יותר. סל הבריאות עומד השנה על 58.5 מיליארד שקל.
רגב רוזנברג מלינה על אפליה, שמתרחשת למרות שהממשלה ושר הבריאות הנוכחיים דיברו ומדברים על "קהילה": "הם מתייחסים אלינו כאופציה שנייה. כל תשומת הלב הולכת לבתי חולים. הם יודעים שהקופה לא "תדפוק" את המבוטח. לבתי חולים אין מבוטחים. הקופות מצידן לא שובתות ולא סוגרות את הדלת. החובות שלנו נערמים, הסכומים שנצטרך גדלים, הדרישות שלהם (משרד האוצר והבריאות) תהיינה בהתאם – והכי חמור: השירות ייפגע".
"בסוף החולים מגיעים לבתי החולים"
כיצד נוצר מצב שבו, נכון לסוף 2020, יש לקופות עודף של 85 מיליון שקל ואחרי כמה חודשים רואים באופק גירעון עתק של 3-2 מיליארד שקל? הסיבה נובעת מהזינוק בביקושים לרפואה "רגילה", שירדו בצורה חדה אשתקד, ובמקביל תוספת הקורונה - שגולגלה כמעט כולה לקופות.
"בתחילת הדרך, 100% מהקורונה נפלה על בתי חולים. היה תהליך מדורג, שכמעט כל המעמסה עברה לקהילה, שלמדה לטפל בקורונה בהצלחה גדולה. זה מה שאפשר למדינה לעמוד על הרגליים. זה דורש המון משאבים: תפעול החיסונים, הדיגומים, טלפונים לנדבקים. המערכים ענקיים. אבל, רוב הכסף הגיע לאשפוז: פתחו מחלקות, ציוד, תקנים. בסוף, החולים הכי קשים מגיעים לבתי חולים ולכן הם אלו שמקבלים את 'הפתרונות', את הכסף. עכשיו כולם מרגישים מאוד בנוח להמשיך להעמיס על הקהילה: תראה מה קרה עם הרג'נרון (התרופה נגד הקורונה). אתה חייב לראות את הדיונים מול משרד הבריאות והפרויקטור: הם מטילים עוד משימות ועוד מטלות ואחר כך אנשי הכספים שלנו חייבים לרדוף אחריהם כדי לקבל כסף בגין אותן משימות - ולהתחיל להתחשבן", מסביר בכיר בקופת חולים כללית.
לדבריו, "בין מרץ 2020 למרץ 2021, קיבלנו מיליארד שקל בגין 'קורונה' ו'חורף' (מבחני תמיכה של 80 מיליון שקל לחודש). ב־31 במרץ ההתחשבנות נגמרה. מאז, האשפוז המשיך לקבל: אקמויים ותקנים ותוספות. ומה עם הקהילה? עלינו בחולים, עלינו בחיסונים, המוקדים פועלים משרה מלאה, כולל אשפוז חולי קורונה בבית... זה עולה כסף - המון כסף. כוח האדם האיכותי שלנו בשחיקה. בעיקר הבכירים. המשקל על הכתפיים מאוד כבד. אני לא בטוח שמבינים זאת".
הוא מוסיף ומסכם: "העולם חזר לשגרה. כל הפעילות הענקית הזו שנותרה לנו מהקורונה מתנהלת בנוסף לפעילות הרגילה, שרק גדלה. אבל, התקצוב של אותה פעילות רגילה מתנהל באותו היקף שהכרנו: סל 2019 פלוס גידול דמוגרפי. אבל, יש יותר קשישים, יש יותר תחלואה (בגלל ההפסקה בזמן הקורונה) ולאנשים יש יותר שאלות וייעוצים. האונליין שלנו לא ירד והנוכחות במרפאות לא ירדה. התוספת שקיבלנו איננה מידתית. אנחנו כועסים על זה כי זה לא עומד במבחן המציאות. והכי חמור והכי מכעיס? הכל בדיעבד. קודם כל תעשו - ואחרי זה תקבלו. מה קורה עם בתי חולים? הם באים ואומרים: אנו לא יודעים לעשות את זה בלי כסף - או שתתנו מראש או שלא יהיה. התחושה היא שהם בודקים כל הזמן את הגבול - 'בוא נראה איך הם מסתדרים'. בסוף, אין ארוחות חינם. ואין 'גם, גם, גם וגם'. אנחנו לא מוכנים להוריד בשירותים למטופלים".
גם מוריס דורפמן, סמנכ"ל הכספים של מכבי, מתאר את אותו מצב בעייתי: "המטופלים מפצים את עצמם על 2020, כשהיתה ירידה בביקוש לרופאה יועצת, לטיפולים, לניתוחים ואפילו של תרופות. בנינו את תקציב 2021 עם אומדן גידול בביקוש לשירותים של 12%־15%. אמרו לי שזה לא הגיוני, אבל זה קרה. זה קורה עכשיו. אנו רואים את זה. החל ממרץ־אפריל, אנו באירוע של זינוק בשירותים ואנו עדיין לא רואים את זה במאזנים. ברבעון השלישי אנו רואים 'פיצוץ' בשימושים. אין לי יכולת כרגע לחזות מה יקרה. ולא סיימנו עם הקורונה כאשר כל שבוע יש דבר חדש שמתווסף, כגון השכרת מתחמים לחיסונים, מנהלי משמרות לחיסונים.
"אז נכון, זה מול 2020. אבל גם מול 2019 מדובר על 7%. ועדיין הביקושים קיימים וזמני המתנה נהיו בלתי אפשריים. מה עוד שהרופאים בישראל מבוגרים (הכי מבוגרים במערב - א"פ) ולכן גם יש ירידה ב'היצע': יש פחות רופאים זמינים, כי רופא בן 75 לא עובד במשרה מלאה ורופא בגיל 65 שומר על עצמו יותר בגלל הקורונה - ובצדק".
"אין הסכם ייצוב ויש אי ודאות"
דורפמן מצביע על בעיה נוספת שגם מקשה על ספקיות שירותי הבריאות, קופות החולים: "אין הסכם ייצוב חתום ולכן אי הוודאות מאוד גדולה וחריגה בכל שנה. נשאלתי איך מסיימים את סוף השנה, והשבתי שאני לא יודע. בסוף אסור לשכוח שהסכמי הייצוב לא יהיו בבסיס התקציב. אז גם השנה נקבל כ־1.9 מיליארד שקל בגינם, כי התוספת לא צמודה לכלום ולכן זה שוחק את הסל (התוספת קבועה - א"פ). אז מביאים את אותו סכום בהסכם ייצוב, אך הביקושים רק הולכים וגדלים וגם רוצים שנעביר יותר לבתי חולים. אז מה יקרה לשירותים בקהילה?" הוא תוהה.
דורפמן, שכיהן גם כסמנכ"ל הרגולציה במשרד הבריאות וכסגן יו''ר המועצה הלאומית לכלכלה, מוסיף: "ב'קאפ' מחליטים על חלוקת העוגה בין הקופה לבין בית החולים - במילים אחרות, מחליטים איפה שמים את 'השקל השולי', את התוספת. עזבו נוסחאות 'אלפות' ו'בטות', השאלה היא מי יקבל את התוספת. איפה אתם רוצים לקצר את התור: בקהילה או בבית חולים? איפה יותר יעיל? אז בתי חולים אומרים שהם בגירעונות ואני מאמין להם. אבל כולנו בגירעונות. הגירעון בסוף הוא בשירותי הבריאות של האזרח. אגב, זה תמיד נכון כי זו מערכת שבגירעון כל הזמן, ככה היא בנויה. לצערי, יותר מוכר ויותר סקסי לתת לבתי חולים. כשעושים כתבה על הקורונה לא מצלמים את הקהילה. מצלמים את בית החולים ואת האקמו. לצערי, בדרך כלל אנחנו לא מנצחים", הוא מסכם.
גם מנכ"ל לאומית חיים פרננדס, שהוא כלכלן בריאות במקצועו, מוטרד: "כאשר אני מסתכל על התוספת שאנו הקופות קיבלנו אני רואה '0'. הרי קיבלתי תוספת בגין גידול האוכלוסייה, אבל האוכלוסייה אכן גדלה; קיבלתי תוספת בגין יוקר הרפואה, אבל באמת המחירים עלו; קיבלתי 600 מיליון שקל בגין תוספת תרופות (סל התרופות), אבל זה כסף 'צבוע' שאני לא יכול להזיז אותו לכלום. הקופות עם גירעונות של 2 מיליארד שקל. לעומת זאת, בתי חולים קיבלו 3 מיליארד שקל בגין הקורונה - שזה סכום סביר לכל הדעות ויש להם רווחה מכל האירוע הזה. לגבי הירידה בפעילות בגלל הקורונה, הם פיצו את עצמם עם מחלקות קורונה ואנו שילמנו להם תעריף קורונה נדיב. מעבר לקורונה, יש להם תוספת, עוד לפני הדיון של הקאפ, של 1.5 מיליארד שקל: תוספת של כ־1 מיליארד שקל על תקנים שקיבלו ועוד כחצי מיליארד שקל תוספת שקיבלו בתי החולים הציבוריים (עצמאים). הדיון בוועדה על הקאפ צפוי לתת להם להם עוד חצי מיליארד שקל, כי בזכות החקיקה, ההנחה שהם נותנים לנו יורדת מ־21% ל־19%. איך זה מסתדר עם הרצון שלנו לתת שירות ולטפל גם בקורונה ולתת יותר תוצרי בריאות? ועם ההכרזות כי המטוטלת צריכה לנוע לכיוון הקהילה והבית?", תוהה פרננדס.
ההסכם שייטיב עם בתי החולים
בבתי החולים לא נשארים חייבים ומסבירים כי "בעשור האחרון שיעור הקשישים זינק מ־9% ל־12%, שזה בעצם גידול של 20% - אחד הגבוהים בעולם. הגידול הזה משתקף בשיטת ה'קפיטציה', שמתקצבת קשיש פי 4 כמעט מאדם צעיר. הפער הזה נובע בעיקר בביקוש באשפוז. נכון שקשיש צורך יותר תרופות וכו' אבל עיקר התוספת היא באשפוז. הרי משרד הבריאות נלחם על תוספת דמוגרפית שתגדיל את סל הבריאות. הרי הגדילו את התמיכה. הצעד המשלים הוא למשוך את 'השמיכה' לכיוון של בתי חולים וזה ללא קשר לאסטרטגיה המבורכת, שכמה שיותר שירותים חייבים לעבור לקהילה", מסביר בכיר בעולם האשפוז. לדבריו, הטענה לפיה כל הכסף הלך לבתי החולים איננה מדויקת בלשון המעטה. "רוב הכסף היה חד־פעמי. תוספת התקנים שקיבלנו תבוא על חשבון ירידה בתקנים בשנים הבאות. אלו תקנים על חשבון העתיד וכבר תוקצבנו בחסר בגין תקנים ב־2021".
באוצר רואים את הדברים ובכיר שם אומר: "בתי החולים בגירעון, הקופות בגירעון וכדאי לזכור שהממשלה - גם היא בגירעון. לכן כדאי להפריד בין דיון תקצוב מערכת הבריאות לבין הסדר הקאפ הנוכחי. לגבי הסוגיה הראשונה, היא תלויה בסדר עדיפויות ובשרים. לגבי הקאפ הנוכחי ישנן כמה עובדות. הראשונה, שהוא מיטיב עם בתי החולים - זו עובדה שגם בבתי החולים מבינים. הוא גם מיטיב עם המחלקות הפנימיות באופן בולט - וזו בשורה טובה. בנוסף, הוא נותן המון ודאות למערכת כי הוא ל־5 שנים ולא ל־3 שנים וזה מצוין".
שאלה אחת נותרה פתוחה בפני מערכת הבריאות: האם סילמן, אחת מהאנשים החזקים היום במערכת הפוליטית – שדרשה לטפל בחוק הקאפ בעצמה שכן הוא היה מנותב באופן מסורתי לוועדת הכספים - תתעקש על תוספת לכל המערכת ותאריך אפילו במקצת השמיכה הקצרה.
