בלעדיבדרך למהפכה במיון: משמרות של 12 שעות ורופא בכיר בכל שעה
בלעדי
בדרך למהפכה במיון: משמרות של 12 שעות ורופא בכיר בכל שעה
הוועדה של ההסתדרות הרפואית לבחינת מתכונת העבודה ברפואה הדחופה ממליצה לשלב רופאים בכירים במיון גם בלילות, ולהחליף את התורנויות במשמרות של 12 שעות. המודל זוכה לתמיכה מרופאים בכירים וגם מהאוצר
1. החלפת תורנויות של 26 שעות במשמרות של 9–12 שעות תוך מתן גמישות לרופאים והמתמחים לבחור את כמותן ואת מועדן (סידור עבודה); גם רופאים בכירים ברפואה דחופה יאיישו את המחלקות לרפואה דחופה (המלר"ד) 24/7, לרבות בלילות.
אלה שתיים מהמסקנות העיקריות של הוועדה של ההסתדרות הרפואית (הר”י) לבחינת מתכונת עבודת הרופאים במלר”דים בבתי החולים שסיימה את עבודתה ומבקשת לחולל מהפכה בחדרי מיון. בראש הוועדה עמדה ד’’ר דברה ווסט, מנהלת המלר”ד באסותא אשדוד.
בניגוד ל”מהפכה” השנייה שניסה משרד הבריאות בראשות השר ניצן הורוביץ לקדם כאן בחודשים האחרונים – קיצור תורנויות המתמחים בכלל המחלקות למעט מיון – יש לרפורמה של הר”י סיכויים הרבה יותר גדולים לצאת אל הפועל שכן לא רק הרופאים, אלא גם בממשלה, לרבות במשרד האוצר, כבר רואים בה הרבה היבטים חיוביים, ישימות גבוהה ומצב של WIN-WIN: גם המתמחה מרוויח, אך גם השירות למטופל, איכות ההתמחות, וגם המערכת כולה לרבות הפנימיות תשתפר.
"התשלום על לילות וסופי השבוע יהיה גבוה יותר כאשר המודל מבדיל בין מומחה צעיר למומחה ותיק", מסבירה ווסט בשיחה עם "כלכליסט". כתוצאה מהעקרונות האלו עולה תוצאה ברורה: לא כל המתמחים ירוויחו את אותם הסכומים ולא כל התמחויות במלר"ד יימשכו אותו זמן שכן מתמחה שיבקש להקדיש יותר זמן למשפחה ופחות לקריירה ירוויח פחות ומשך ההתמחות שלו יוארך. לצורך היישום, תיבנה מערכת שקופה שתאפשר לכל מתמחה/רופא להכניס את הפרטים שלו, שעות העבודה והמשמרות הרצויות, והוא יוכל לתכנן את השבוע שלו ולראות איך תיראה המשכורת שלו על פי מודלים שונים של משמרות והעסקה.
אך יש כאן בשורה שלישית, וייתכן כי זו הבשורה שלא רק שתשנה את פני המיונים בישראל, אלא שייתכן כי היא תהווה פתיח לשינוי עמוק במערך האשפוז: רפואה דחופה תקבל מעין מעמד של "פרופסיה" בפני עצמה (מאוד מזכיר את "רפואת משפחה") כך שהמלר"ד יהיה מאויש באופן ייחודי על ידי צוות של מתמחים ומומחים ברפואה דחופה. זאת, בניגוד למצב הנוכחי שבו בכל רגע נתון המיונים מאוישים על ידי כירורגים, פנימאים ואורטופדים. כלומר, המודל מבקש לחדד ולחתור להפרדה בהתמחויות (רפואה דחופה לעומת 3 המקצועות האחרים) דבר שמבקש ליצור שינוי קונספטואלי בתוכנית ההתמחות לרפואה דחופה שתשתנה ללא היכר ותותאם לעבודה במשמרות ולא פחות חשוב – שתקנה מיומנויות ספציפיות ונדרשות למקצוע.
הלכה למעשה, הסילבוס של אותה התמחות יותאם בצורה כזו שהמתמחים לרפואה דחופה יוכשרו יותר זמן במלר״ד (כאשר המתמחים בכירוגיה ובפנימית יבלו פחות זמן במיון). היות ולכל בתי החולים צרכים, יכולות ואילוצים משלהם – לדוגמה בפריפריה הרבה יותר קשה להשיג מתמחה ברפואה דחופה – היישום יהיה הדרגתי ויתפרס על פני שנה וחצי עד חמש שנים בכל רחבי הארץ.
2. המחלקות לרפואה דחופה מהוות את שער הכניסה של בתי החולים ומשמשות כתווך שבין הקהילה לבין מחלקות האשפוז. יש בישראל 29 מחלקות לרפואה דחופה ונכון לסוף 2021 יש 1402 מיטות (עמדות) לרפואה דחופה בכל רחבי הארץ, עלייה של 24% לעומת 2010 (מעט יותר לעומת הגידול באוכלוסיה של כ־22% באותה תקופה). למחלקה לרפואה דחופה מגיעים מטופלים עם תסמינים בלי אבחנה ומכאן שזהו למעשה צוואר הבקבוק של מערך האשפוז, ומכאן גם השם מיון. "ראשית, אי אפשר לעבוד 26 שעות ברצף ויש להבין כי יש למתמחים צרכים אחרים. שנית, צריכים לכבד את אלו שרוצים להשקיע יותר במשפחה: אני סיימתי את ההתמחות שלי באוסטרליה בגיל 23. יש בארץ כאלו שרק מתחילים אותה בגיל כזה ועוד עם ילדים קטנים. שלישית, ראשי הרפואה הפנימית, הכירורגיה והאורטופדיה דורשים זה זמן רב להוציא את המתמחים שלהם מתוך המיון”, מציגה ווסט את אבני היסוד והרציונל של הרפורמה שהר"י מבקשת לקדם.
ישנם מתמחים במלר"ד אך לא באיוש מלא ולפיכך רוב המתמחים במלר”דים שייכים למחלקות הנ"ל ולכן הם יוצרים עומסים אדירים על המערכת ועל המתמחה עצמו שחייב לעבור בין המחלקה למיון. המצב הנוכחי גורם לתשישות המטפל, לשירות פחות טוב למטופל ולעומסים במערכת. גם המתמחים ברפואה דחופה מבלים מחצית מההתמחות שלהם מחוץ לחדרי מיון (במחלקות האחרות). "לפי החישוב שעשינו, בין שישית לרבע מההתמחות שלהם, הם מבלים במלר”דים במקום במחלקה שלהם, כלומר, על כל 4 שנים של התמחות, שנה שלמה מבלים במיון", היא אומרת. כך שהרפורמה הזו משמעותית לא לרופאי המיון אלא גם לכל שאר המחלקות המובילות בבית החולים. המשמעות היא שמתמחי כירורגיה, פנימית ואורטופדיה יבלו הרבה פחות שעות במיון ויותר במחלקות שלהם (שיפור וייעול ההתמחות). מכאן עולה אחד האתגרים, אם לא המרכזי מכולם, לצורך ישום המתווה שהר"י מציעה: הגדלת מספר המתמחים ברפואה דחופה. אחרת, יהיה מאוד קשה לאייש את התקנים וליישם את הרפורמה.
בניגוד למתווה קיצור תורנויות, כאן יש התגייסות של רופאים בכירים שימלאו את מקומם של רופאים מתמחים. "הגענו פשוט למצב של אין ברירה וחייבים ליצור מציאות חדשה ובה מתמחים בכירורגיה יהיו במחלקת כירורגיה ומתמחים בפנימית יהיו בפנימית כי חייבים לדאוג שהמתמחים שלנו מקבלים את ההכשרה שלהם. וזה רק דרך הוצאתם מהמיון", מוסיפה ווסט.
המסקנה המתבקשת מדבריה של ווסט היא כי תהיה תקינה נפרדת (תקנים לרפואה דחופה בנפרד מכירורגיה ופנימית למשל). מכיוון שגם במקרה הזה הביקוש למתמחים במלר"ד גבוה מההיצע נשאלת השאלה איך מתמודדים עם הבעיה הזו: "אם נשאיר יותר זמן את המתמחים במלר"ד במקום שיטיילו במחלקות אחרות, אז פתרתי חלק מהבעיה. זו מתמטיקה פשוטה. לצורך כך אנו חייבים לשנות לגמרי את כל תוכנית ההתמחות שלנו. התמחות מבססת מיומנויות בתוך חדר מיון". ובכל זאת, חייבים יותר מתמחים ברפואה דחופה. "כולם רוצים רופאים יותר טובים, טיפול יותר טוב למטופלים, התמחויות יותר טובות, כירורגים יותר טובים שמבצעים יותר ניתוחים כי הם לא במיון, פנימאים יותר טובים. אנו רואים את זה באסותא אשדוד. וזה כמובן מקצר תורים. אבל לצורך ישום חייבים ממש מהפך. זה לא שינוי קטן", מזהירה ווסט שמודה כי גם מודל כזה מצריך תוספת תקציבית ותוספת תקנים.
3. מועד חשיפת המסקנות של הוועדה שהקים פרופ' ציון חגי, יו''ר הר"י, רק לפני שלושה חודשים באמצע סערה סביב קיצור תורנויות בדצמבר האחרון – אינו מקרי. בשבוע שעבר נחשף ב"כלכליסט" המכתב ששיגר נציג הר"י ליו''ר ועדת היישום לקיצור מתווה התורנויות מטעם משרד הבריאות, ובו דחייה על הסף של המתווה, בניגוד מוחלט לעמדת שר הבריאות ניצן הורוביץ. "המתווה לא ישים, הוא מטעה את המתמחים ויפגע בהם", כתבו בהר”י וסיכמו: "לצערנו אין באפשרותנו לאשר אותו".
כלל הסיבות וההסברים היו בדיוק אותם הסברים שהנפיק ה"נמסיס" האולטימטיבי של מערכת הבריאות: אגף התקציבים של משרד האוצר. לכן גם הדחיפות של אותו ארגון להציג מייד מודל חלופי שיקצר את התורנויות אך שיהיה גם ישים וימתן את הפגיעה בתדמית של הר"י. "אנו מביאים מודל שמחשיב את האילוצים הקיימים, שהוא בר ביצוע, שהוא אחראי תקציבית ושניתן ליישם אותו בכל הארץ", אומרת ווסט. במילים פשוטות, הוועדה הזו מבקשת להגיד "מה כן" ולא רק "מה לא". למרות מעטפת של סודיות, הוועדה מנהלת מאחורי הקלעים דיאלוג הן עם משרד הבריאות והן עם האוצר.
דווקא באוצר מסתכלים על המתווה בעין יפה ויש לכך כמה סיבות. ראשית, הוא משפר את איכות הטיפול, את איכות ההתמחות, את חיי המטופל ואת חיי המטפל. שנית, הוא מפחית עומסים בכלל המערכת לרבות מהפנימיות (חלק מאוד משמעותי של התמחות הפנימאי, מתרחשת בחדרי מיון ולא בפנימיות). שלישית, באוצר מאוד אוהבים את העובדה שיש רופא בכיר גם בלילה: זה גם משפר את ההתמחות וגם מונע אשפוזים מיותרים. ומה לגבי תוספת תקציבית ותקינה? באוצר מבהירים שוב שההתנגדות שלהם למתווה קיצור תורנויות כלליות אינו קשור כלל וכלל לתקציב. "רק אנשי משרד הבריאות תדרכו שאנו מתנגדים בגלל כסף. אבל זה לא קשור לכסף. זה בגלל שהמודל לא ישים", מסביר בכיר שם וכוונתו למודל הקיצור הכללי שכשל.
ויש כאן עוד נקודה מעניינת: המודל של ווסט ישים כמעט מיידית במרכז הארץ. הרי נקודת התורפה של מודל הקיצור הכללי הוא שחייבים להתחיל בפריפריה. הרציונל אמר כי אם יפתחו תקנים של מתמחים במרכז ועוד עם תורנויות מקוצרות, זה יחסל את הרפואה בפריפריה (אף אחד לא ירצה לבוא לשם). המודל הזה ישים גם במרכז וגם ישפר דרמטית את התורנויות במחלקות כמו פנימית וכירורגיה. לפיכך, נראה כי ישימות המהלך נראית גבוהה: ברגע ששני המוסדות החזקים במערכת – הר"י והאוצר (משרד הבריאות היה ונותר רגולטור חלש) רוצים לקדם מודל – אז כנראה שהוא יקודם, למרות הקושי והאילוצים שבדרך, ויש לא מעט.
