ניתוחהמהפכה בביטוחי הבריאות שתחסוך לציבור ומטלטלת את החברות
ניתוח
המהפכה בביטוחי הבריאות שתחסוך לציבור ומטלטלת את החברות
התיקון של האוצר שלפיו בעת כפל ביטוחי, הביטוח הפרטי מחברת הביטוח יטפל ראשון בתביעה ולא השב"ן של קופת החולים, עשוי לחסוך ל־80% ממשקי הבית מאות שקלים בשנה ויוביל לקיצור תורים. חברות הביטוח כבר מאיימות בצעדי תגמול
1. צוות הבריאות של אגף התקציבים מבקש לבצע מהפכה בעולמות ביטוחי הבריאות הפרטיים המגלגלים כבר 13 מיליארד שקל ומגיעים לחברות הביטוח. לפי התיקון המוצע, "תוטל על חברות הביטוח (הפרטיות - א”פ) חובת תשלום ראשון, כך שבכל מקרה שבו אדם תובע כיסוי ביטוחי בתחום הניתוחים או הייעוצים, וקיים לו אותו כיסוי ביטוחי בחברת ביטוח פרטית ובשירותי בריאות נוספים של קופת חולים (המכונה שב"ן - למשל כללית מושלם, מכבי זהב וכו'), חברת הביטוח הפרטית תפעיל את הפוליסה לפני תוכנית שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים".
במילים פשוטות, אם יש לאזרח גם ביטוח פרטי מחברת ביטוח וגם שב"ן מהקופה, תהיה זו חברת הביטוח הראשונה שחייבת לטפל בתביעה ולשלם על השירות (ניתוח או ייעוץ). אם התיקון הזה יעבור, עבור כ־80% ממשקי הבית בישראל יהיה מדובר בחיסכון נטו של עשרות שקלים לחודש, ולא פחות חשוב: הדבר יקצר את התורים של אלו שמשלמים ביטוח פרטי, ובעקיפין גם עבור אלו שלא. כדי להבין את גודל האירוע, חייבים להבין את הרקע ולהכיר את שני הנתונים הכי חשובים.
הראשון הוא שישראל היא שיאנית כפל ביטוחים במערב (אנו קונים ביטוחים על ביטוחים שבעצם מכסים את אותם אירועים ביטוחיים). לפי נתוני רשות שוק ההון, מבין כ־3.9 מיליון ישראלים שהחזיקו בביטוח בריאות פרטי, מעל 1.3 מיליון ישראלים החזיקו בפוליסות כפולות, אשר לא סיפקו להם תועלת מצד אחד ועלו להם כסף מצד שני. לפי הערכת רשות שוק ההון, משנת 2018 משקי הבית בישראל שילמו כ־760 מיליון שקל ללא כל תמורה בשל כפל ביטוח.
הנתון השני והחשוב לא פחות הוא כי יחס ההפסד – המספר כמה כסף שהעמית שילם חוזר לאותו עמית בצורה של שירותי בריאות – הוא כפול בשב"ן לעומת הביטוח הפרטי.
בשב"ן יחס ההפסד עמד על 77% ב־2020, ובחברות הביטוח על 40% בלבד. כלומר, על כל 100 שקל שהישראלי שילם לשב"ן הוא קיבל בחזרה 77 שקל בצורה של שירותי בריאות לעומת 40 שקל בלבד שקיבל מחברות הביטוח הפרטיות (כלומר, 60 שקל שולשלו לכיסיהם של המנכ”לים, סוכני הביטוח ובעלי החברה).
יש לתופעה הזו כמה סיבות אך אחת היא לא אינטואיטיבית: בניגוד למתרחש בשאר השווקים, בשוק הבריאות קופות החולים הציבוריות הן יעילות הרבה יותר ויודעות לספק שירותי בריאות הרבה יותר טוב מחברות הביטוח הפרטיות.
אגב, החל מ־2017 יש ירידה חדה בשיעור ההפסד של השב"נים (היה כ־84%) וזה דווקא בגלל סיבות טובות: הממשלה לקחה על עצמה חלק מהעלויות (תוכנית קיצור תורים). זו הסיבה שגם בשנים עברו החליטו הקופות, יחד עם הממונה על קופות החולים במשרד הבריאות, על הפחתת דמי חבר בהיקף של 875 מיליון שקל (במצטבר), שכן לעומת ביטוחים פרטיים, שב"נים לא יכולים להרוויח: הכסף שנכנס חייב לצאת במוקדם או במאוחר. זו הסיבה מדוע כדאי לאזרח לשים שקל בשב"ן הרבה יותר מאשר בחברת ביטוח פרטית. ההערכה היא כי החל מ־2022 שיעור ההפסד יעלה שוב לרמות של 84% (אחרי הפחתות בהכנסות כתוצאה מהפחתת דמי החבר).
2. אחרי שהבנו את שני הנתונים הללו, אפשר להתחיל להבין את האירוע שבאוצר מבקשים ליצור: חלוקת נטל בין חברות הביטוח לקופות החולים בצורה הגיונית ושוויונית יותר. הרי לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 95% מבעלי פוליסה פרטית הם גם בעלי שב"ן.
על כל 100 שקל שהצרכן הישראלי שילם לשב"ן הוא קיבל בחזרה 77 שקל בצורה של שירותי בריאות, זאת לעומת 40 שקל בלבד שקיבל מחברות הביטוח הפרטיות
לכן, כפי שמסבירים באוצר, "בתחום הניתוחים בישראל, המהווה כ־70% מעלות פרמיות הנגבות על ידי חברות הביטוח המסחריות, החפיפה בין הכיסוי המסופק על ידי תוכניות השב"ן וחברות הביטוח המסחריות גדולה ביותר. בפועל, כאשר מבוטח בעל פוליסה מקבילה בשב"ן ובחברת ביטוח מסחרית נזקק לניתוח, הוא מוצא עצמו מטורטר בין שני הצדדים, כאשר לכל אחד מן הגורמים המבטחים אינטרס שהמבוטח ימצה את זכויותיו על ידי פנייה למבטח השני, ובכך תיחסך עלות מימוש הביטוח אצלו".
איך זה בדיוק חוסך ואיך זה מקצר תורים? שב"נים אינם רשאים, לפי חוק, להרוויח, ולכן כל שקל שלא יבוזבז לטובת שירותי בריאות המבוטחים חוזר למבוטח בצורה של הפחתת פרמיה (דמי חבר), בדיוק כפי שאירע בשנה שחלפה, או לחלופין, בצורה של קיצור תור. הרי ברגע שמתפנים משאבים של הקופה, היא מקדימה את התור הבא. לכן מדובר בצעד צודק יותר שכן האזרח רוכש רובד ביטוחי נוסף ומשלם ממיטב כספו כדי שהוא יהפוך לשירות בריאות ולא לבונוס למנכ"ל (למנכ"ל קופת חולים אין בונוס ואין רווח מכספי שב"ן לא מנוצלים).
מטבע הדברים, חברות הביטוח לא ייתנו לרפורמה הזו להרים את הראש שכן ישנם 2.2 מיליארד שקל על השולחן (מתוכם 700 מיליון שקל שמוזרמים היישר לקופת החברות).
הטענות שלהן ידועות. ראשית, הן יאמרו שאם התיקון ייכנס לתוקף, "אז הן יעלו את הפרמיות". ובכן, חברות הביטוח לא צריכות שום תיקון כדי לרצות להעלות את הפרמיות, והן מנסות לעשות זאת בכל זמן. תירוצים יש להן למכביר. פשוט יש אדם אחד – הממונה על רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון משה ברקת – והוא לא חותם להן על העלאת פרמיות.
הטענה היתה מתקבלת על הדעת אם יחס ההפסד של חברות הביטוח היה מתקרב לזה של השב"נים. אבל לא נראה שברקת סבור כי 60% רווח על כל שקל הוא תירוץ מספק כדי להעלות פרמיות.
וישנו הטיעון הקיצוני: אם התיקון ייכנס לתוקף, "נפסיק לשווק פוליסות ביטוח פרטיות". זהו פשוט איום סרק, הרי חברות הביטוח לא יוותרו כל כך מהר על 700 מיליון שקל. גם לא על 500 מיליון וגם לא על 100 מיליון. קל וחומר כאשר מדובר על כסף בחינם.
3. כדי להבין את המטרה ואת הסיכויים של התיקון החשוב הזה חייבים להבין גם את הקונטקסט הפוליטי הרחב. התיקון הזה מגיע לעולם כמה שבועות אחרי שהרפורמה הגדולה בביטוחים הפרטיים של ברקת הושקה. הרפורמה של ברקת המיועדת למזער את הכפל הביטוחי ולתת יותר כוח לצרכן, צועדת בכיוון הנכון ומייצרת פוליסה פרטית אחידה (למבוטחים חדשים), אך עדיין מציעה גם אופציה לניתוחים בישראל שחופפת לזו של השב"ן.
כמו כן, היא פחות יעילה בביטול הכפילות בין ביטוח פרטי אישי לפרטי קבוצתי (הביטוח הפרטי ממקום עבודה). לכן, לא בטוח שברקת מרוצה מאוד מהתיקון, אחרת הוא היה כבר מכניס אותו בעצמו. ל"כלכליסט" נודע כי התיקון אינו על דעתו של ברקת והמשא ומתן בין פקידי האגף לאנשי הרשות בעיצומו, אם כי הוא לא נראה מבטיח.
לא פחות חשוב, התיקון הזה מבקש לחזק את ועדת אש שמבקשת אף היא לטפל בביטוחים הפרטיים. שר הבריאות ניצן הורוביץ שכבר הספיק להסתכסך עם כל הגורמים במערכת הבריאות והפופולריות שלו בירידה חדה הקים יחד עם מנכ"ל משרדו פרופ' נחמן אש ועדה, שזוכה בינתיים להתעלמות.
אחת המטרות הסמויות של הוועדה היא לקחת מחברות הביטוח את פרק הניתוחים שלא ממש תורם לאזרח ועולה לו הרבה מאוד כסף ולהשאיר את השב"נים לבד. התיקון הזה מיועד ליצור לחץ על חברות הביטוח ולאלץ אותן לקבלו אחרת הן עלולות להתמודד עם מסקנות הרבה יותר גרועות מבחינתן של ועדת אש.
לפחות נמצא נושא אחד שבו משרד הבריאות, האוצר וגם בכירי המערכת מסכימים: הרפואה הפרטית מזיקה למערכת הבריאות הציבורית. ככה כותבים פקידי אגף התקציבים: "המערכת הפרטית מחלישה את הבלעדיות של המערכת הציבורית ברכישת שירותי בריאות, ולכן גורמת לעליית מחירים במערכת. בפרט, המערכת הפרטית יוצרת תחרות על כוח האדם ולכן גורמת לעליית שכר של הצוות הרפואי, גם בתוך המערכת הציבורית. המחסור ברופאים ואחיות בישראל מחריף בוודאי את התופעה".
בניגוד מוחלט למה שנהוג לומר, שוק הרפואה אינו שוק חופשי כי הוא לא מקיים כמעט אף אחת מהאקסיומות של שוק חופשי: יש פערי מידע קיצוניים בין הצרכן (שלא יודע כמעט כלום) ליצרן (שיודע כמעט הכל); הצרכן לא רוכש מרצונו החופשי וגם לא יודע מהי הכמות ההכרחית של אותו שירות וזו הסיבה שבריאות היא המקרה האולטימטיבי לצורך קיצוני של התערבות ממשלתית.
