כיסוי גירעונות הוא רק פלסטר למחלות המבניות של קופות החולים
כיסוי גירעונות הוא רק פלסטר למחלות המבניות של קופות החולים
הדו"חות הכספיים של קופות החולים שהתפרסמו השבוע שוב חושפים עומק הבור הבריאותי. אי אפשר להאשים את הקורונה בהכל - הבעיות הן תקציביות ומבניות. ללא סיוע של המדינה, הקופות היו מסיימות בגירעון מצרפי של 2.9 מיליארד שקל
1. לפני כחודשיים ביקשו כמה בכירים מקופות החולים להשמיע את מורת רוחם ודאגתם על מה שמתפתח במאזנים שלהם: גירעון ענק שמגפת הקורונה הצליחה עד כה להסוות. שלשום הגיעו הנתונים בדמות הדוחות הכספיים של הקופות למחצית הראשונה של 2021 - ונדמה כי נבואות הזעם שהשמיעו מנהלי קופות חולים בפני "כלכליסט" על ההידרדרות הפיננסית שהולכת ומחריפה לא החטיאו בהרבה.
הגירעון ללא תמיכות של ארבע קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - הסתכם בכ־2.9 מיליארד שקל בחציון הראשון של 2021. מדובר בזינוק של יותר ממיליארד שקל מהגירעון ללא תמיכות בתקופה המקבילה אשתקד, שהסתכם בכ־1.9 מיליארד שקל (עלייה של 52.6%).
בתקופה הנסקרת קיבלו הקופות פיצוי בגין חלק מההוצאות החריגות על רקע קורונה, בסך של יותר מ־1.4 מיליארד שקל, ובנוסף ישנה הכרה בהכנסות בגין שנים קודמות, בסכום משמעותי של 540 מיליון שקל שצמצם את הגירעון בפועל. לפי הדוחות הכספיים של הקופות, במחצית הראשונה של 2021 הגירעון ללא תמיכות של כללית הסתכם ב־1.6 מיליארד שקל, של מכבי בכ־680 מיליון שקל, של מאוחדת ב־388 מיליון שקל, של לאומית בכ־227 מיליון שקל. אך מטריד יותר הוא הגירעון כולל הסיוע באותה תקופה - שהגיע ל־745 מיליון שקל, לעומת שנת 2020 כולה שאותה הן סיימו בעודף תקציבי.
מה שקרה לקופות ב־2021 ניתן להסבר. מצד אחד, חל זינוק חד בביקושים לרפואת קהילה "שגרתית" לעומת שנת 2020 - לרבות בדיקות, רפואה מרפאת, רפואה יועצת ועוד, לאחר שהקורונה הרחיקה בתחילה את הישראלים מהמרפאות והמכונים. במקביל, עול הטיפול במאומתי קורונה עבר באופן כמעט מוחלט ממערך האשפוז לקהילה - שמי שנושא בו הן קופות החולים.
"בחציון הראשון של 2021 מספר חולי הקורונה עמד בממוצע על כ־66.6 אלף בחודש, לעומת פחות מ־5,000 בחודש בתקופה המקבילה אשתקד בשנה לפניה", הסבירו בדו"ח מסכם של משרד הבריאות, כאשר הנתונים מעידים כי הרוב המוחלט של הטיפול נעשה על ידי הקופות, וכמה מאות בודדות שאושפזו בבתי החולים. כך יוצא שהקופות נשאו בכל המעמסה (כמעט) בטיפול המגיפה.
2. חשוב להבהיר כי בניגוד לחברות עסקיות ובדומה לתקציב המדינה - ההוצאה, ההכנסות ובעיקר הסיוע - לא מתפלג אחיד בין החודשים ולכן רבים מהבכירים ששוחחנו עימם, לרבות בתוך משרד הבריאות ובקופות החולים, אינם מייחסים חשיבות לנתוני מחצית ורק מסתכלים על נתוני סוף השנה.
בכיר בכללית אמר ל"כלכליסט" כי למרות הנתונים, את 2021 הוא יסיים באיזון תקציבי (ללא גירעון). לדוגמה, נתוני המחצית הראשונה של 2021 אינם כוללים את הסכמי הייצוב שכלל הקופות מקבלות מדי שנה (ב־2021־2022 צפוי לעמוד סכום זה על 1.9 מיליארד שקל בכל שנה, בדומה לשנים עברו). הסכמי ייצוב הם סכומי כסף נוספים - מחוץ לסל הבריאות - שמשרדי האוצר והבריאות מעבירים כל שנה על מנת לסגור בדיעבד את הגירעונות של קופות החולים. בתמורה, הקופות מתחייבות לבצע צעדי התייעלות.
עם זאת, גורמים רבים בקופות החולים מוטרדים מהנתונים ובעיקר מקצב ההידרדרות הפיננסית של הקופות בפעילות השוטפת. כללית למשל, סיימה את השנה שעברה בעודף שהפך כבר בתחילת השנה לגירעון של כ־140 מיליון שקל שהוכפל ברבעון השני לכ־350 מיליון שקל. גם במאוחדת הגירעון זינק: היא סיימה את 2020 עם גירעון של כ־50 מיליון שקל, שהוכפל ברבעון הראשון של 2021 לכ־147 מילון שקל וזינק שוב לכ־265 מיליון שקל. לאומית סיימה את 2020 עם עודף, שהפך ברבעון הראשון השנה לגירעון של כ־28 מיליון שקל וברבעון השני זינק ל־111 מיליון שקל, כאשר היא מבטחת רק כ־7% מהישראלים.
גם מכבי עברה ב־2021 מעודף תקציבי עתק בסך 260 מיליון שקל לגירעון של 19 מיליון שקל, אך הרווחים של הפעילות הפרטית של אסותא מרכזים רפואיים (בתי חולים פרטיים) יחד עם העודפים מהשב"ן מסתירים את הגירעון האמיתי מהפעילות השוטפת: יותר מ־56 מיליון שקל.
בשיחה עם בכירי הקופות ביממה האחרונה, רובם הדגישו כי הנתונים נכונים לסוף יוני 2021 ומאז הגירעון המשיך לתפוח באותו קצב. גורם בכיר במערכת קופות החולים העריך כי 2021 תסתיים עם גירעון לקופות של 2.1-2.5 מיליארד שקל, אך הוא מדגיש כי הבעיה האמיתית תיווצר ב־2022.
3. בתוך התמונה הגדולה ישנם גם סיפורים קטנים. כך למשל, גם במחצית הזו משרד הבריאות ביקש להדגיש את הגירעון של מאוחדת, שבשנת 2018 נקלעה למשבר פיננסי קשה שאיים על יציבותה ומאז היא מנסה לצאת מהפלונטר אליו נקלעה. "זו השנה הרביעית שבה מאוחדת אינה עומדת ביעדי האיזון. הקופה נדרשת לצעדים משמעותיים על מנת לצמצם את הגירעון. נכון להיום, הקופה מממנת את עצמה בעזרת עיכוב תשלומים לבתי החולים הממשלתיים בהיקפים משמעותיים", נכתב בדו"ח ניתוח שמשרד הבריאות הכין לרגל פרסום הדו"חות הכספיים - והדברים מודגשים ומקווקווים. ולראיה - גם הגירעון של הקופה יחסית למחזור שלה הוא הגבוה בהיותר במערכת.
לפני חודשיים אמרה מנכ"לית הקופה, סיגל רגב־רוזנברג (שנכנסה לתפקיד אחרי שהתגלה הגירעון העצום במאוחדת), "לכאורה נראה כי אין בעיה. החשכ"ל נותן לנו 'אשראי' ומשלם לבתי החולים כי לקופות אין כסף. זה נוח לקופות, כעת הגירעון הוא מול החשכ"ל. הגירעון לא נעלם ואנו בגירעונות גדולים, אנחנו חייבים כבר כחצי מיליארד שקל - אבל זו לא רק מאוחדת - אלא כל הקופות". אלא שהפעם היא מבקשת שלא להתייחס לדברים האלו שהשמיעה לפני כחודשיים ובמקום זה מסרה: "מאוחדת נמצאת בתהליך התייעלות רחב ומקיף בשלוש השנים האחרונות, כאשר תהליך זה כולל צעדי התייעלות אגרסיביים. תהליך זה כבר נושא את פירותיו ומאוחדת נמצאת כבר שנתיים בישורת אחת עם יתר הקופות בכל הנוגע להוצאה לנפש. מנגד, ההכנסה לנפש מתמיכות משרד הבריאות במאוחדת היא הנמוכה מבין כלל קופות החולים בפער משמעותי, ופער זה משפיע באופן ישיר על הכנסות קופת החולים בסכומים שמגיעים למאות מיליוני שקלים. אנו מקווים שהעיוות בהקצאת המשאבים יתוקן בהקדם האפשרי".
מהדברים עולה כי משרדי הבריאות והאוצר רואים את מצב הקופה אחרת מאיך שהיא רואה את עצמה, ונראה שהפיצוץ בין הצדדים הולך ומתקרב.
3 צפייה בגלריה
מנכ"לית מכבי סיגל דדון לוי ומנכ"לית מאוחדת סיגל רגב רוזנברג
(צילומים: קובי קואנקס, דנה קופל)
4. אפשר להמשיך לטעון כי הקופות אינן יעילות וכי ישנן בתוכן כיסים של בזבוז, אבל אסור לברוח או לפספס את המספרים הגדולים, כפי שהשתקפו בדוח השנתי על מערכות בריאות של ארגון ה־OECD: ההוצאה הלאומית לבריאות (ציבורית ופרטית יחד) לבריאות בישראל עמדה ערב הקורונה על 7.5% מהתמ"ג (2019), לעומת שיעור של כ־8.8% מהתמ"ג בממוצע בארגון.
ב־2020 התחולל שינוי, אך הגיע במונחים מוחלטים: ההוצאה לבריאות גדלה ב־1 נקודת אחוז בישראל ל־8.5% תמ"ג, אך גם בשאר מדינות המערב הגדילו אותה בכ־0.9%־1% (9.7%־9.8%) - כך שעדיין יש הפרש של 1.3 נקודות אחוז תוצר, שבחישוב פשוט הם כ־18 מיליארד שקל.
לפיכך, מצבה היחסי של ישראל לא התשנה - וישראל עדיין מוציאה יחסית מעט בבריאות. כאשר בוחנים את ההוצאה הממשלתית לבריאות, ישראל מפגרת אחרי העולם המפותח: ערב הקורונה (2019) ההוצאה הממשלתית (לא פרטית) לבריאות עמדה על 65% לעומת ממוצע של 71% ב־OECD (ישראל בעשירייה הסוגרת).
נקודה לא פחות חשובה בהקשר הזה, הוא למרות שתקציב הבריאות גודל וגודל, ההוצאה הממשלתית לבריאות כחלק מסך ההוצאה הממשלתית הכוללת (תקציב) נותרה נמוכה לעומת שאר המדינות המפותחות: 12% לעומת 15% ב־OECD. מוריס דורפמן, סמנכ"ל הכספים של "מכבי" ומי שכיהן כסמנכ"ל הרגולציה של משרד הבריאות וכסגן יו''ר המועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה, עלה על בעיה נוספת בהקשר של דלות התקצוב: הסכמי הייצוב לא נחשבים חלק מבסיס תקציב הבריאות ולכן מדובר בהקצאה חוץ־סל, שלא צמודה לכלום. המנגנון הזה שוחק את התוספת הקבועה לתקציב הבריאות. כלומר, מביאים את אותו סכום בהסכם ייצוב, אך הביקושים רק הולכים וגדלים בגלל הזדקנות האוכלוסיה ולצד הריבוי הטבעי הכי גדול במערב. בהקשר הזה אסור לשכוח כי מודל תקצוב החדש לבתי החולים, שאושר בחוק ההסדרים האחרון הוא מודל שמיטיב עם בתי החולים (מעביר יותר כסף של סל הבריאות לבתי החולים לעומת המודל הישן), ולפיכך הוא מיטיב פחות עם הקופות (משאיר להן פחות כסף).
"בתי חולים אומרים שהם בגירעונות ואני מאמין להם. אבל כולנו בגירעונות. פשוט הגירעון בסוף הוא בשירותי הבריאות של האזרח. אגב, זה תמיד נכון כי זו מערכת שבגירעון כל הזמן", הסביר דורפמן לפני חודשיים.
