המהפכה שמתכנן האוצר: ביטול סטאז' למצטיינים, תמרוץ רופאים לפי תחום
המהפכה שמתכנן האוצר: ביטול סטאז' למצטיינים, תמרוץ רופאים לפי תחום
משרדי הבריאות והאוצר מקדמים תוכנית בחוק ההסדרים שתעביר את סמכויות ההכשרה והתכנון של כוח האדם הרפואי מהמועצה המדעית השייכת להסתדרות הרפואית. זה לא צפוי לעבור בלי מאבק
הרפורמה המבנית שמתכננים לבצע בחוק ההסדרים משרדי הבריאות והאוצר בתחום כוח האדם בבריאות מאיימת להתסיס שוב את מערכת הבריאות, למרות העמקת המלחמה בצפון. הפעם, לשם שינוי, משרדי האוצר והבריאות ניצבים באותה חזית, כשמטרתם להוביל למהפכה שתעביר את סמכויות ההכשרה והתכנון של כוח האדם לידיהם. מנגד ניצבת ההסתדרות הרפואית (הר"י) – ארגון העובדים החזק ביותר במדינה שגם מחזיק את "המועצה המדעית" - הגוף שהפך עם השנים לאחד החזקים במערכת ועל פיו ייקבע כמה רופאים יהיו, באילו מקצועות, היכן ייפתחו ההתמחויות, באילו מחלקות ואפילו את הסילבוס של כל אחד מהמקצועות ברפואה. כלומר, הר"י היא המנהלת המרכזית והיחידה של כוח האדם במערכת.
הבעיה היא הכובע הכפול של הר"י: מדובר באיגוד עובדים שגם אגר סמכויות קריטיות בתחומים מקצועיים. מטבע הדברים, היא איננה מוכנה לוותר על זה. אלא שאחרי כ־50 שנה הרגולטורים של המערכת החליטו שיש לעשות לכוח העצום הזה סוף כי הוא חלק אינטגרלי מהבעיה הכי אקוטית של המערכת. כך למשל, ישנם 16 מתמחים בכל אחת מ־8 המחלקות הפנימיות באיכילוב - בית החולים היוקרתי והאטרקטיבי ביותר למתמחים. לעומת זאת, בבית חולים נהריה יש 8 מתמחים בממוצע בלבד. באוצר ובבריאות סבורים כי המצב הזה אינו יכול להימשך. עבורם, מכיוון שכל הכסף שמגיע לרפואה ולבריאות הוא כסף ציבורי, המדינה לא חייבת לסבול את הפער הזה. באוצר ובבריאות גם הולכים רחוק יותר ותוהים איך מבטיחים שהר"י לא משתמשת בכוח המקצועי כדי להשיג הטבות איגודיות.
"המדינה התרשלה שנים"
"במשך הרבה מאוד שנים מדינת ישראל התרשלה כשהיא לא עסקה בתכנון של כוח אדם מקצועי בתחום הבריאות ולמעשה נתנה לשוק להתנהל בהתאם לאינטרסים, גם פרופסיונליים גם כלכליים. וזה התנהל כמעין מערב פרוע", אומר ד''ר עדי ניב יגודה, מומחה למדיניות בריאות. דבריו מקבלים משנה תוקף בדו"ח מיוחד שנכתב ביוני 2023 על ידי ה־OECD ובו נכתב כי כוחות השוק וההסתדרות הם אלו שהשתלטו על ניהול כוח האדם של מערכת הבריאות הישראלית. "התמחות רופאים בהולנד מבוססת על תכנון כוח עבודה חזק, קונצנזוס של כל בעלי עניין במערכת (לא רק איגודים, א"פ.) ולבסוף, בקבלת החלטות של הממשלה", נכתב בדו"ח. "התוצאה היתה שנוצר פער בין כוח האדם הקיים לבין הצרכים המתפתחים של ישראל, כשההתרשלות היתה שלא היה תכנון בראייה לאומית ארוכת טווח בהתאם לצרכים", מוסיף יגודה. גם הוא סבור, בדומה לאוצר ולבריאות, כי אזרחי ישראל משלמים מחיר יקר מאוד בשל אותה אנדרלמוסיה: הן במספר הרופאים הקטן, הן בפריסה הארצית לקויה של אותם מתמחים, הן בהגדלת אי השוויון בקבלת שירותים רפואיים, והן בעלויות העצומות שהמצב הנוכחי גורם בצורה של משכורות גבוהות (שרק עולות) לרופאים. באוצר ובבריאות מוסיפים גם עוד מימד: אין גם שקיפות. כלומר, רק הר"י באמת יודעת ומחזיקה את כל המידע יחד: בין היתר כמה מתמחים ישנם והיכן.
"מי שקורא את חוק ההסדרים מבין שיש שם סכנה אמיתית לבריאות הציבור וכל השאר זה הצגה", קובעת עו''ד לאה ופנר, מנכ"לית הר"י. "יש באמת מחסור ברופאים והפתרון של הממשלה הוא 'בוא נוריד את הרמה'. איך עושים את זה? מעבירים את הסמכות מגוף מקצועי כמו בכל המקומות האחרים בעולם, לגוף פוליטי: מנכ"ל משרד הבריאות. הנה דוגמה: רוצים לקבוע אילו מחלקות יהיו מוכרות להתמחות. עד היום הכול נוהל על ידי ועדה עם קריטריונים ברורים שנבחנו עשרות פעמים על ידי בג"ץ. לא בג"ץ אחד, אלא בג"צים שקבעו שאין דבר יותר טוב מהמתכונת הנוכחית. במחקרים שאנחנו בדקנו תכנון כוח אדם נעשה על ידי האיגודים המדעיים ולא על ידי המדינה. באנגליה, בארה"ב ובקנדה – מי שקובע הוא האיגוד המדעי הרלוונטי, זו ממש לא המדינה, לבטח לא משרד הבריאות. אם היית שואל את מדינת ישראל לפני שלוש שנים האם צריך להשקיע את כל התוספות בפסיכיאטריה אף אחד לא היה אומר לך שזה התכנון הנכון. לפני עשור באנו למשה בר סימן טוב (מנכ"ל משרד הבריאות הנוכחי בקדנציה שנייה, א"פ.) ואמרנו לו שצריכים יותר רדיולוגים כי אין מספיק מפענחים. הוא השיב שלא צריך כי יש AI והבינה המלכותית תייתר את הרדיולוגים. למרות זאת, הם רוצים שמנכ"ל משרד הבריאות יקבע. אנחנו מאוד חוששים מהחוק כי אי אפשר לשים בידיים פוליטיות החלטות הקשורות לבריאות של האנשים. כל החלטה שנמצאת שם, היא באצטלה של לקחת מאיתנו כוח, אבל זה למעשה להעביר את הכוח לידיים פוליטיות. זה מה שעומד מאחורי כל הפרק הזה בחוק ההסדרים. חייבים להשאיר את הדברים בידיים מקצועית משוחררת ממשלות, כמו בכל המדינות הנאורות".
2 צפייה בגלריה
מימין: משה בר סימן טוב וציון חגי. בהר"י לא רוצים להשאיר את הכוח אצל בר סימן טוב
(צילומים: יאיר שגיא)
ההתעקשות של וופנר על בר סימן טוב היא לא בכדי. פרק כוח האדם בחוק ההסדרים מבוסס על שלוש אבני יסוד (מספר סטודנטים, התמחות בקהילה ותכנון כוח אדם) שכל אחת מההצעות המופיעות שם הן פרי תוצר עבודה של שלוש ועדות שבר סימן טוב הקים כשנכנס לתפקיד. אבן היסוד הראשונה הוסדרה על ידי ועדת גמזו לקביעת מנגנונים להגדלה משמעותית והסדרה לאומית של שדות קליניים (מיטות בהן מוכשרים הסטודנטים). הבשורה שם היא הזנקת מספר השדות ל־600 בשלוש השנים הבאות (200 לשנה). ישנה התנגדות מסויימת למהלך בעיקר של בתי החולים בשל זינוק בעומס אבל זה בטל בשישים לעומת מה שמתרחש בשתי אבני יסוד הנותרות.
ישנה עוד סוגייה רגישה שגרמה לעימות חריף בין הרגולטור להר"י: ההצעה לבטל את שנת הסטאז' לסטודנטים מצטיינים. הרציונל שעומד מאחורי ההצעה היא שצריכים לקצר את תהליך ההכשרה כדי שיותר רופאים יגיעו מהר יותר לשוק הרפואה. אך בהר"י מתנגדים וסבורים כי מדובר בהחלטה תמוהה עם ניחוח פוליטי.
"החוק לא בנוי על אמת"
לגבי התמחות בקהילה, הוועדה בראשות ד''ר אורלי ויינשטיין (מנהלת מערך האשפוז של כללית ולשעבר מנהלת ומייסדת חטיבת בתי החולים הממשלתיים במשרד הבריאות) נמצאת לקראת סיום העבודה. היא השכילה להכניס נציגים של כל בעלי העניין (אוצר, בריאות, קופות, בתי"ח), לרבות את יו''ר הוועדה המדעית של הר"י, פרופ' חנוך קשתן, שקיבל גם מעמד של יו''ר. המסקנה המרכזית של הוועדה היא מהפכנית: לראשונה, ההתמחות בחמישה מקצועות רפואה תתבצע – במשך בין 3–6 חודשים – בקהילה (מרפאות של קופות חולים) ולא רק במערך האשפוז (בתי חולים). מדובר על פסיכיאטריה וגריאטריה (שבהם זהו ההישג החשוב ביותר), נשים, ילדים ואורתופדיה (עור ועיניים נבחנו אך נשארו בחוץ). וינשטיין סגרה כמעט את כל הפרטים והצליחה להתגבר על כמעט כל המכשולים שהפילו את כל הוועדות הקודמות. הבעיות היו אחרות: למשל, בתי חולים לא הסכימו לוותר על אותם רופאים, גם אם אלה מתמחים. בעקבות זאת האוצר הסכים לשפות אותם בתקנים חדשים וגם הסכים לפתוח תקנים חדשים בקופות. הממונה על השכר גם הסכים לשפות את הרופאים המומחים על שעות לימוד עם המתמחה. אך לא כל הבעיות נפתרו: התמחות איננה חלק מהדנ"א של קופה או מרפאה בקהילה. באיגוד הפסיכיאטריה מאוד חוששים מירידה ברמה של ההתמחות, יש בעיות לוגיסטיות עם מתמחים שבמשך 3–6 חודשים יאלצו להגיע להתמחות במקום חדש.
אלא שבהר"י לא ידעו כלל על פרסום המסקנות בתוך חוק ההסדרים וכאשר הם ראו את סעיף 8ב', נזעקו: הסעיף קובע כי מי שיחליט אילו מחלקות בקהילה "כשירות" לקבל מתמחים הוא מנכ"ל משרד הבריאות ולא הר"י. "אתה יכול להתקשר לפרופ' קשטן והוא יגיד לך שהוועדה טרם סיימה את עבודתה. זו הסיבה שהוועדה הזאת לא המליצה על כלום. אולי אנשים הביעו דעות בעל פה אבל אין המלצה אחת שיצאה ממנה. גם אין דו"ח. מכאן ניתן להבין כי כל חוק ההסדרים הזה לא בנוי על אמת", טוענת וופנר.
לגבי אבן היסוד השלישית, המבוססת על ועדה בראשות ספי מנדלוביץ' סמנכ"ל משרד הבריאות, מדובר כבר מלחמה פתוחה. החוק מציע להקים "ועדה לאומית להתמחויות" שבה חברים גם האוצר, משרד הבריאות, בתי חולים והקופות וגם המועצה המדעית (הר"י) כאשר "משרד הבריאות יגבש מנגנון שקוף להתאמה בין הביקוש למקומות התמחות לבין היצע מקומות התמחות" בלי הר"י. "אי אפשר לתת לדברים להתנהל באופן עצמוני. כשנתנו לאוניברסטאות לקבוע את מספר התלמידים – הגענו למשבר כוח אדם חריף. אי אפשר לתת לשטח להתנהל עצמאית", מסביר גורם בכיר במערכת הבריאות. הצעד הנוסף - הקמת מאגר אחד ואחיד בו יתפרסמו כל ההתמחויות בכל חלקי הארץ. "אם אני מתמחה אני לא יודע איפה יש תקן פנוי. זה פותח פתח לנפוטיזם", מאשים גורם באוצר.
