שנה ל-7.10"יש לא מעט אנשים שלא מצליחים בכלל לבקש עזרה"
שנה ל-7.10
"יש לא מעט אנשים שלא מצליחים בכלל לבקש עזרה"
כשליש מ־12 אלף הפצועים שנקלטו באגף השיקום מתחילת המלחמה הם נפגעי נפש. ראשת היחידה הפסיכוסוציאלית באגף השיקום נועה רופא מספרת איך מטפלים בפוסט־טראומה כשהלחימה רחוקה מלהסתיים ומה אפשר לעשות כדי לכסות על הצורך הדחוף במטפלים
אחת הפעולות הראשונות, והיא קריטית ואין בלתה, שמבצע מי שמטפל בבעל תגובת קרב, ששרד תופת ורדוף באימת המראות והקולות שלא מרפים ולא נותנים לנפשו מרגוע, היא לנתק את צופר האזעקה הפנימי שלו שתקוע על "On" ימים, שבועות וחודשים אחרי שהסכנה כבר חלפה. לשכנע את בעל תגובת הקרב שהספינה שלו, שהיטלטלה בין גלים גבוהים בים סוער וחשוך, הגיעה מזמן לחוף מבטחים. להציע לו להביט אל השמים, להיווכח שענני הסערה חלפו ושהם בהירים. שירגיש את קרני השמש החמימות נוגעות בו, שהים כבר כחול ושקט, שהכל כבר רגיל ובטוח, שאפשר לנשום כי הקרב שלא עוזב אותו התחולל כבר, היה רחוק מכאן ונגמר מזמן.
אבל המלחמה לא נגמרת. השעון הישראלי תקוע על 7 באוקטובר כבר שנה, שמרגישה כמו יממה בלתי מסתיימת של קרב רב־זירתי שמתפתח ומסלים כל הזמן, שכבר הפיל מעל 700 חללים, כשאל המספר המטלטל והבלתי נתפס הזה נצמד מספר מבהיל של כ־12 אלף חיילים פצועים במידות חומרה שונות. מספר הנפגעים לא סופי, כל חודש של מלחמה מאריך את הרשימה הזאת בכאלף שמות חדשים.
אצל כשליש מהם הפגיעות נפשיות, שכוללות תגובות קרב בקשת רחבה של תסמינים כמו חרדה, דיכאון, עוררות יתר, קשיי שינה, פלשבקים, סיוטים והימנעות ממצבים ומשימות בסיסיות, שעלולים להפוך כל בן אדם לשבר כלי, לרוח רפאים. אם התסמינים האלה לא יזוהו, לא יטופלו בנחישות ובמהירות, הם יתפתחו ויתפחו לתסמונת דחק פוסט־טראומטית. והתסמונת הזאת היא מפלצת איומה, בלתי נראית, שמחסלת לאנשים את שמחת החיים.
"אנחנו באירוע חריג בסדרי הגודל שלו ובמספר הפצועים בגוף ובנפש, ואנחנו מסתכלים על הפציעות הפיזיות, הנפשיות והמשולבות - כי בהרבה מקרים מי שנפצע פיזית גם יפתח תגובה נפשית - ומבינים שאנחנו רק בשליש הראשון של כל המסע הזה", אומרת ראשת היחידה הפסיכוסוציאלית באגף השיקום שבמשרד הביטחון נועה רופא.
איך מטפלים בנפגעי נפש כשהמלחמה נמשכת ונמשכת, כשהמציאות והמדיה מזמנות להם בכל רגע טריגרים שמעירים ומחיים אצלם את האימה?
"קודם כל, הם צודקים. כולנו חיים במציאות לא בטוחה אבל יש הבדל בין לחשוב את זה ולהרגיש את זה לבין להתנהג את זה. הדוגמה הכי בסיסית היא מישהו שעושה תאונת דרכים ומטבע הדברים יפחד לנהוג. הדבר הראשון שאגיד לו לעשות זה לשבת מאחורי ההגה ולנהוג. זה בסדר להרגיש שיש איום, כי אובייקטיבית ועובדתית יש איום על מדינת ישראל והיא נלחמת ויש לה צבא חזק. בתוך כך אנחנו מנסים בעיקר למנוע את התחזקות ההימנעות בקרב אותם נפגעים, כי הימנעות היא אחד המרכיבים הכי חמורים של פוסט־טראומה וכדי למנוע אותה אנחנו מנסים להכניס אותם לפעולה ועשייה".
הטריגרים התכופים שמזמנת מלחמה בלתי נגמרת, שמסלימה כל הזמן, טורפים לכם את הקלפים בתוכניות הטיפול? משבשים עקומות שיפור והתקדמות בתהליכי השיקום?
"זה טורף לנו את הקלפים בחלק לא מבוטל מהמקרים של נכים ותיקים שלנו. פצוע מהמלחמה הנוכחית כבר עטוף ממילא, נמצא בתהליך שיקום ותחת עינה הפקוחה של המערכת. אבל יש את הפצועים של 1973 ושל 2006 ושל 2014, ואנחנו פוקחים עליהם עין כי יש טריגרים שמחמירים את מצבם, יוצרים רגרסיות, יש לא מעט שמצבם מידרדר".
החריגות של כל הסיטואציה הזאת, של מלחמה ארוכה מאוד עם כמות נפגעים עצומה, משנה גישות טיפוליות, שיטות שהיו נהוגות בעבר? אולי זה דורש מכם לכתוב את התורה מחדש?
"זה אירוע מאוד מורכב, אין לו סוף וזה מצריך אותנו לתת מבט מחודש על המענה שלנו למצב, ועל האופן שבו אנחנו מתערבים בו. בדרך כלל, כשאירוע קיצוני מתחיל ומסתיים, יש לנו די פניות כדי להתמודד איתו. הגישה שנהוגה כלפי פצוע פיזי היא שאחרי שהוא יסיים את ההתמודדות עם הקושי הפיזי נתפנה לטיפול בטראומה ולמרכיבים אחרים. שינינו את התפיסה, התחלנו לספק להם מענים בלי קשר לרמת הסימפטומים שיש להם בקשר לפוסט־טראומה, בין שיש להם סימפטומים מאוד חמורים של פוסט־טראומה, בין שתמונה חלקית של סימפטומים ובין שבכלל לא. ראשית, להתמקד פעולות שיחזקו את החוסן הבסיסי שלהם וימנעו היסדקות נוספת בו".
מה זה אומר, מעשית?
"שאם בעבר חייל שנפצע פיזית היה מגיש לאגף השיקום בקשה להכרה בנכות, ונדרש להביא מסמכים, לעבור ועדה רפואית, לקבל אחוזי נכות, ורק אז התחיל לקבל את הטיפול, כאן הפכנו התהליך. הפצוע מגיש את הבקשה והטיפול בו מתחיל מיידית. הרציונל הוא שכדאי שהטיפול יתחיל מיידית, כי תסמיני התגובה הנפשית לא יחלפו מעצמם והם יכולים להחמיר. גם אם נעלמו, בהמשך יהיו טריגרים שעלולים להעיר אותם ולגרום לפוסט־טראומה. כשיש קטיעה של רגל, בין שמעל הברך ובין שמתחת לברך, יש קטיעה והמנעד שלה מצומצם. כשיש מקרה של פוסט־טראומה, המנעד כבר רחב יותר, מורכב יותר".
כל דבר בכל מקום עלול להיות טריגר
זאת מחלה אכזרית. בשונה מלוחם שאיבד יד או רגל, המחלה הזאת שקופה והיא עלולה להרוס חיים, להחריב תאים משפחתיים, לרסק ולפורר אנשים מבפנים.
"לחלוטין. היה לי פעם מטופל שניצל מהצונמי בתאילנד. מבחינתו, הורדת המים בשירותים היתה טריגר שהחזיר אותו לשם, אל רגעי האימה האלה. הרעש של הורדת המים הכניס אותו להתקפי חרדה, אז הוא הפסיק להוריד את המים. הוא הפסיק ללכת לים, בהמשך הפסיק לצאת מהבית כי אולי תהיה בחוץ ממטרה שמופעלת או שיירד גשם. במקרה אחר, מטופל שנפגע במלחמת לבנון השנייה והיה שמש בבית כנסת, סבל ממש מזה שיש בכניסה דלת עץ כבדה שבכל פעם שמישהו היה נכנס, היא היתה נטרקת באופן שהחזיר אותו לטריקת הדלת של הנגמ"ש שלו במלחמה. זה גרם לו להתעלף והוא הפסיק להגיע לבית הכנסת, הסתגר בבית, והחליף את כל הדלתות כדי לא לשמוע את הטריקות שהחזירו אותו אל הנגמ"ש ואל התופת שחווה".
מלבד הזעזוע וההלם על שרשרת המחדלים הארוכה שהובילה לטבח 7 באוקטובר, אחד המאפיינים החזקים של הטבח היה זרם המידע שפרץ החוצה מזירות התופת בזמן אמת, בלי בקרה ופילטרים. מחבלי חמאס תיעדו את הפשעים והזוועות, ושידרו אותם ברשתות החברתיות כדי לשבור את רוחו של הציבור הישראלי ולזרוע בו פחד. למערכות התקשורת זרמו עדויות מצמיתות של אנשים חיים, שסגורים בממ"דים או מתחבאים בארונות המטבח שבבתיהם, מתחננים בלחש לעזרה כי מטר או שניים מהם מסתובבים מחבלים שבאו לטבוח בהם.
עידן המידע והנגישות משנה את האופן שבו אנשים נחשפים למצבים שיכולים לגרום לפוסט־טראומה?
"כן. צפיתי בבוקר 7 באוקטובר בשידורי החדשות, בשיחות הטלפון שהגיעו אל האולפנים והבנתי שיש כאן טראומה גדולה מאוד, שלא צריך להיות בשדה הקרב או בתוך ממ"ד כדי לחוות אותה. זה לוקח אותנו לאסון התאומים ב־2001 בארה"ב, שבעקבותיו נעשו מחקרים שהוכיחו שרק מהצפייה בשידורי החדשות אנשים פיתחו פוסט־טראומה. עד אז, הגישה המקובלת דיברה על כך שרק מי שהיה בזירה של אירוע וחווה סכנת חיים יכול לפתח פוסט־טראומה, ואם לא, ומופיעים תסמינים של המחלה, מדובר ברצף אחר שאינו פוסט־טראומה".
ימים ושבועות וחודשים אחרי הטבח אנשים ישבו על הטלגרם וצפו בכמויות בלתי נתפסות של סרטוני זוועה.
"וזו לא רק צפייה בסרטונים. זה קורה גם בחמ"לים, כשאתה שומע ברשתות הקשר על הרוגים, פצועים, שומע את הצרחות ושומע על חטופים. הקריטריון של אירוע טראומטי השתנה והיום יש הרבה יותר אבחנות של פוסט־טראומה רק בעקבות שמיעה או צפייה במראות שגורמים לסיוטים, פלשבקים, חוסר הנחת והשקט שמאפיינים את המחלה הזאת לכל דבר ועניין".
בפני רבים מנפגעי הנפש והפוסט־טראומה, שנקלטים באגף השיקום בקצב של מאות חדשים בכל חודש, עומדת דרך ארוכה שזרועה בלא מעט אבני נגף עד שימצאו את כוחות הנפש כדי לנצח את השדים שרודפים אותם או לפחות ילמדו לחיות איתם. התהליך הזה כרוך בשיקום האמון הבסיסי שלהם עם המציאות, אחרי שקרס והתרסק להם מול העיניים, כדי למנוע את ההימנעות ההרסנית שרק מעמיקה את השקיעה.
ההימנעות היא שטן גדול. זר לא יבין את הבחור שחייו הקודמים היו מלאים בשמחה, בחוויות טובות ורעות, בפעלתנות, רצונות, תקוות, אהבות ותשוקות - כשכל אלה מצטמצמים והולכים, נמוגים בין חומות וביצורים והופכים אותו למסתגר ונמנע סדרתי שלא ייצא מגבולות הגזרה הצרים של אזור הנוחות שהגדיר בינו לבין עצמו כ"אזור בטוח". לפי רופא, "להגיד 'צא מזה' לא יוציא אותו מזה. אם היה יכול, היה יוצא לבד. לפעמים אנחנו צריכים לרדת אל הבור ולעזור לו לעלות למעלה".
הריאיון איתה התקיים בחוות קבליירו, "רוכב" בספרדית, שבפארק הלאומי ברמת גן, ערב עליית מדרגה נוספת במלחמה בצפון. חוות הסוסים הטיפוליים במקום השקט והמוריק הזה, הרחק מהסיוטים של עזה והגבול עם לבנון, היא אחת מעשר "חוות חוסן" שמשרד הביטחון מפעיל עבור נפגעי הנפש שלו בכל הארץ. "התעסוקה היא האתגר המשמעותי ביותר בתהליכי השיקום האלה וחוות החוסן הן הכלי המרכזי שנותן להם את הכלים להתבסס בהמשך בצורה יציבה במקומות העבודה. זאת המטרה הגדולה, זה האתגר המרכזי", היא אומרת.
2 צפייה בגלריה
פצועים באגף השיקום. בהרבה מקרים מי שנפצע פיזית גם יפתח תגובה נפשית ולכן הטיפול בנפגעי טראומה ופוסט־טראומה מורכב יותר
(צילום: יריב כץ)
מה אתם למדים מנתוני ההשמה של נפגעי הנפש במקומות עבודה?
"הבעיה היא לא תמיד בהשמה במקום העבודה כמו ההישארות בו. כשפוסט־טראומטי מגיע לריאיון עבודה, הוא סופר־תפקודי. אלא שהפוסט־טראומה באה בגלים וכשהמשבר יבוא, והוא יבוא, נראה את המעסיק ממשיך להחזיק אותו. הטיפול בחווה הזאת נעשה באמצעות סוסים אבל בחוות אחרות הוא נעשה באמצעות גידולים חקלאיים, או גידול של בעלי חיים. החווה תוחמת את נפגעי הטראומה במסגרת והיא מהווה בסיס להשתלבות יציבה יותר בשוק העבודה, או להתייצבות בקמפוסים – של מי שבחר ללמוד. הם מגיעים לכאן כקבוצה, בין השאר כדי שיבינו שהם לא לבד עם המשבר הזה, ואנחנו מרגילים אותם לנהל סדר יום. ההורים, האחים, בנות ובני הזוג הם סוכנים שלנו לטובת העניין, מעורבים מאוד ומגויסים למשימה הזאת. זה לא שאנחנו מגלגלים לפתחם את האחריות, אבל אנחנו צריכים אותם כדי שהם רק יגיעו לכאן, לחווה, ומכאן אנחנו לוקחים את זה".
לעודד את המעסיקים לקלוט נכי צה"ל
כמה מפגועי הנפש מצליחים להשתלב במעגל העבודה?
"פחות מהנפגעים הפיזיים. לאנשים עם פציעה פיזית יש תפיסה עצמית הרבה יותר גבוהה, חושבים שהם יצליחו בחיים הרבה יותר טוב ממה שחושבים על עצמם נפגעי הנפש, שיוצאים מנקודת הנחה שיהיה להם הרבה יותר קשה למצוא עבודה. שיעור המועסקים בקרב הנפגעים הפיזיים הוא 60% וזה של נפגעי הנפש הרבה יותר נמוך, עומד על 40% בלבד בקרב כלל נכי צה"ל שנמצאים בגילאי עבודה".
הנתון הזה איום ונורא. איך מתמודדים איתו?
"צריך לעודד את המעסיקים לקלוט נכי צה"ל ובכללם גם פגועי נפש. המדינה במשבר, ואם אנחנו רוצים שהחברה תהיה מתפקדת, חיובית ויצרנית, אנחנו צריכים אנשים בריאים - כאלה שנמצאים במעגל העבודה. אני מכירה אלפי פוסט־טראומטיים, ויש הבדל מהותי בין פוסט־טראומטי קשה עם סימפטומים קשים ככל שיהיו אבל הוא מרגיש שיש לו סיבה לקום בבוקר, שמישהו בעולם הזה צריך אותו, לעומת פוסט־טראומטי, שגם אם הסימפטומים שלו לא כל כך קשים אבל אין לו מה לעשות כשהוא קם בבוקר, הוא יהיה אבוד, כבוי וישפיע על המעגל הקרוב".
כמה רוחות רפאים כאלה מסתובבות בקרבנו, שאתם לא יודעים עליהן?
"מסתובבים. לא מעטים. יש לא מעט אנשים שלא מביאים את עצמם כדי לבקש עזרה. מודעות היא הדבר הכי חשוב במצבים האלה. המסר שלנו למשפחות ולקרובים של האנשים האלה הוא לדווח לנו ומכאן אנחנו כבר נגיע אליהם".
כשהמלחמה פרצה אגף השיקום של משרד הביטחון היה בעיצומה של רפורמת "נפש אחת", שנועדה לשפר את היבטי הטיפול בהלומי הקרב שלו בעקבות טלטלת איציק סעידיאן, שנלחם בעזה בצוק איתן, נפל בין הכיסאות של המערכת, לא קיבל את הקשב ואת הפתרונות שמצבו דרש. בצעד נואש סעידיאן הצית את עצמו ליד משרדי אגף השיקום בפתח תקווה, זעזע מדינה שלמה ושלח את משרד הביטחון לבדק בית עמוק ויסודי.
מבקר המדינה פרסם בינואר האחרון דו"ח מעקב על יישום הרפורמה, מצא שחלקים ממנה מתנהלים בעצלתיים, שרוב התקציב שהועמד לה כלל לא נוצל. באגף השיקום אומרים שהמלחמה אילצה את כלל היחידות שלו לכייל את השעונים ברוח הרפורמה ולהתייצב מתחת לאלונקה שנושאת את העומס החריג של נכי צה"ל החדשים. בשנה האחרונה תקציבו גדל מ־5.5 מיליארד שקל ערב המלחמה לכ־7.5 מיליארד שקל. לפי הערכות, ריבוי הפצועים יצריך את הגדלת התקציב הזה במהלך השנים הקרובות ליותר מ־13 מיליארד שקל.
כל מאסת נפגעי הנפש של השנה האחרונה תפסה אתכם עם מחסור חריף במטפלים, בפסיכולוגים ובפסיכיאטרים שמיומנים בטיפול בהלומי קרב.
"אנחנו מגייסים הרבה מטפלים וגם הפצנו לומדה לכאלה שאין להם הכשרה אקדמית מתאימה, כדי שיוכלו לטפל בפוסט־טראומטיים".
אין כאן עיגול פינות מסוכן?
"לא. בשונה מטיפולים אחרים, בסוגי תחלואה אחרים, בטיפול ממוקד בפוסט־טראומה לא צריך להיות פסיכיאטר. בתקופת הקורונה למדנו להטמיע אמצעים מקוונים שמשפרים את נגישות הנפגעים אל הטיפול, כמו הזום שיכול להחליף את האינטראקציה שמתקיימת בתוך הקליניקה".
זה רציני?
"בתחילת הקורונה התנגדתי לגישה הזאת אבל החלופה היתה לא לטפל בכלל. כשהתחלתי לטפל באנשים באמצעות הזום, מצאתי את הכלי הזה כלא פחות ממדהים. פתחנו קהילות וירטואליות, צוות מומחים קליניים ושיקומיים שמלווה קליטה והטמעה של טכנולוגיות חדשות בתחום. זה לא בא על חשבון המקצוענות, תמיד יש בתמונה עובד סוציאלי וגורמים מקצועיים נוספים שעוברים עם המטופל את כל התהליך, כי רק כך אפשר יהיה להעביר אותו מנקודה X לנקודה Y. אנחנו עובדים עם בני אדם, לא עם מכונות".
סא"ל (במיל') נועה רופא (45)
תפקיד: ראשת היחידה הפסיכוסוציאלית באגף השיקום שבמשרד הביטחון
תפקידים בולטים בעבר: קב"נית של אוגדה 162, קב"נית חיל ההנדסה, ראש ענף בריאות הנפש בצה"ל
מצב משפחתי: בזוגיות + 2
