ניתוחמנסים להכשיר מתווה תורנויות שאי אפשר ליישם
ניתוח
מנסים להכשיר מתווה תורנויות שאי אפשר ליישם
לקראת הדיון המשפטי שיתקיים מחר התחדד שוב הפגם העיקרי של מתווה קיצור התורנויות למתמחים: אין יכולת לקיים אותו בפועל והמערכת כלל אינו ערוכה אליו
מתווה קיצור התורנויות של המתמחים יגיע מחר לבית המשפט העליון. נציגי ממשלת ישראל, לרבות משרדי הכלכלה, הבריאות והאוצר, יתבקשו להסביר לשופטים מה בכוונתם לעשות עם הצו שהוציאה שרת הכלכלה אורנה ברביבאי, האוסר על עבודה של יותר מ־24 שעות ברציפות.
שלשום בערב התקיימה ישיבה מכרעת אצל מנכ"ל משרד ראש הממשלה יאיר פינס שמתכלל את כל המגעים וההחלטות במתווה המתמחים. כעת דבר אחד ברור: אין הסכמה בין הגורמים. כאשר למשרדים והארגונים במערכת הבריאות - הסתדרות, רופאים, מתמחים ומנהלי בתי החולים - יש יותר סימני שאלה מאשר סימני קריאה.
פינס, שכיהן כסגן הממונה על התקציבים, הציב לעצמו מטרה מורכבת, דווקא אחרי אובדן הרוב של הממשלה בכנסת: להוריד את כל הפוליטיקה ואת כל הסיסמאות וההצהרות הבומבסטיות - ולהתרכז בעובדות, בתהליכים ובאבני הדרך. הרי ברור שאין זה נכון, לכל אדם, לעבוד 24 שעות רצופות - כמו שכולם רוצים שלום עולמי וחיסול העוני הגלובלי. הוויכוחים הם תמיד על איך מגיעים למטרה. בשלב הראשון של הישיבה התבקש משרד הכלכלה להציג את עבודת המטה שקדמה לחתימה על הצו. מסתבר שלא היתה עבודת מטה אלא שיחות עם ההסתדרות הרפואית (הר"י) שמתנגדת למתווה, ועם מנהלי בתי חולים - שחלק מהם מתנגדים ואף חוששים לעתיד בתי החולים.
2 צפייה בגלריה
מימין מזכיר פורום מתמחים בהר"י עמרי כהן מנכ"ל משרד הבריאות נחמן אש ושר הבריאות ניצן הורוביץ
(צילום: באדיבות ההסתדרות הרפואית, דפנה גזית, קובי קואנקס)
צו השרה: המלצה או אכיפה
באופן מעשי, ברביבאי הוציאה את הניצרה וזרקה את הרימון למעלה, בתקווה ששר הבריאות ניצן הורוביץ ושר האוצר אביגדור ליברמן יסתדרו ביניהם. נציגי ברביבאי ניסו להוביל את הדיון לאפיק מוסרי־אתי. אבל כאשר אין מספיק רופאים בפריפריה ולא נפתרה סוגיית סופי השבוע - קיצור התורנויות משמעותו הגעה לבית החולים כמעט בכל סופ"ש, וכמובן סוגיית השכר. אלא שמשרד הבריאות הבהיר כי הוא לא קיבל מנדט לדון בסוגיה.
המשתתפים בישיבה שאלו: אם השרה פועלת מטעמי מוסר ואתיקה וסבורה שאסור למתמחה לעבוד יותר מ־24 שעות, איך היא מסכימה שמתמחה ירצה לעבוד 24 שעות בסוף השבוע "כדי ליהנות מסופי שבוע רציפים"? הכשל הלוגי היה ברור לכולם, גם לברביבאי ונציגיה.
אך הכשל הזה לא מנע מהם לחזור ולהבהיר כי אין בכוונת השרה לבטל את הצו. הם הוסיפו כי המתווה יהיה הדרגתי והאכיפה תהיה רכה. "לא נעצור מנהלי מחלקות שחורגים מהצו", הסבירו. התשובה הזו עוררה זעם בקרב הנוכחים - רובם מתנגדים למתווה. צו של שר כלכלה הוא המלצה? כיצד יגיבו שופטי העליון כאשר ישמעו על רשות מבצעת שמכניסה צו לתוקף עם כוונה שלא לאכוף אותו. כך או כך, ברביבאי והורוביץ שלחו ליועמ"שית מכתב על כך שהם לא מוותרים על המתווה.
בדיקה של מה קרה בפעם הקודמת, ב־2012, כאשר התורנויות ירדו מ־32 שעות ל־24 שעות, העלתה כי עשו אז את הדבר בסדר הנכון: קודם תכננו, אחר כך תקצבו, ובסוף יצאו לדרך. הצו התאים את עצמו למציאות. במקרה הנוכחי התהליך היה הפוך: קודם הוציאו צו, ואחריו החלו לתכנן. כך נחשף הכשל שבמתווה: זה לא שאין כסף, אלא שמערכת הבריאות הישראלית, לרבות מערך האשפוז, אינה ערוכה למתווה הזה. מקרה קלאסי של רתימת העגלה לפני הסוסים.
רמז לכך היה ניתן למצוא בדו"ח שחיבר בנושא ד''ר ספי מנדלוביץ', המשנה למנכ"ל משרד הבריאות. הוא קרא להקמת מינהלת יישום שתפעל עד 2028 כשבין הסמכויות שלה "ביצוע שינויים נקודתיים במתווה הקיצור, כגון החרגה של מחלקה", לשון הדו"ח. "כולם מבינים כי המתווה לא ישים מחר בבוקר וגם לא בעוד כמה חודשים", הסביר אחד המעורבים בנושא. "יש כאן שתי גישות: האם אנו מסדירים את המהלך או הולכים בניגוד לצו ומתנהלים באמצעות כל מיני תרגילים", כשהוא מתכוון לתרגילים המכונים opt out - כמו האפשרות להחתים מתמחה על חוזה נפרד שמאפשר הפרת צו מוסכמת. בהקשר הזה צריכים להודות לקופת חולים כללית שהכניסה את התהליך למסגרת משפטית.
המכשול הגדול: מתווה אחיד
לפני שבועיים התברר כי היה ניתן לחסוך לפחות חלק מהמבוכה מהתסבוכת - ולבטח ממלחמת האגו והפוליטיקה שכבר עמוק בתוך הסוגיה - לו היו קוראים בעיון מחקר שהוצג לפני שבועיים בכנס השנתי של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, וחובר על ידי שלושה חוקרים ישראלים: רינה מעוז ברויאר, רות וייצברג ואדם רוז. שמו של המחקר "בחינת שעות עבודה של רופאים מתמחים - סקירת ספרות והשוואה בין־לאומית", שהוזמן ומומן על ידי משרד הבריאות שתומך ומקדם את מתווה המתמחים. המחקר מראה כי למעט אנגליה, בכל המדינות הנבדקות, אשר דומות לישראל, אין תורנויות של פחות מ־24 שעות. השונות נמצאת בשעות העבודה השבועיות. הקבוצה מחולקת לשתיים: ארה"ב וקנדה - שם עובדים כ־80 שעות; ומדינות אירופה שם עובדים 48 שעות, לכאורה. מדוע לכאורה? כי מתברר שבחלק מאוד גדול של המקרים, ישנם חוזי opt out המאפשרים להגדיל את שעות העבודה, או מאפשרים "מיצוע" של שעות עבודה - חודש אחד עובדים 70 שעות וחודש אחרי 40 שעות, כך שבממוצע עובדים פחות.
כמה מסקנות חשובות ביותר מציג המחקר: לצורך יישום קיצור תורנות חייבים להגדיל את כוח אדם לרבות שילוב של אנשי מקצוע אחרים - עוזרי רופא, אחיות מומחיות. המסקנה השנייה היא כי "כדאי למסד הליך אכיפה מוסדר ליישום ההנחיות הנוגעות לשעות העבודה". זאת בהקשר לכל הטריקים שמצאו החוקרים - בעיקר באירופה - לעקיפת מגבלת השעות. המסקנה השלישית ואולי הכי חשובה, היא כי אין פתרון קסם לכולם וצריכים להתאים את התורנות לפי סוג ההתמחות ולפי הצרכים: מה שמתאים לכירורגיה לא מתאים לרפואת עיניים, ומה שמתאים להרדמה לא מתאים לאורתופדיה. המסקנה שלא נכתבה במחקר (בכל זאת הוא הוזמן ומומן על ידי משרד הבריאות), היא כי גיבוש מתווה אחיד לכולם הוא פחות רצוי. המחקר, שבוצע הרבה לפני שבעיית המתמחים התפוצצה, מנבא באופן מדויק את כל המכשולים והסדקים שראינו מאז אוקטובר 2021, והיה יכול למנוע אותם.
הפיל בחדר: הסכמי השכר
במתווה המתמחים יש פיל ענק בחדר שלא החלו לדבר עליו: סוגית השכר. הרי לא הגיוני כי מתמחה במרכז, שלא נמצא בתוך המתווה ויעבוד 26 שעות - ישתכר כמו מתמחה בפריפריה שעובד 16 שעות. מנגד, אי אפשר לקצץ את שכר המתמחים בפריפריה באופן גורף, כי הדבר עלול לגרום לקטסטרופה של הרפואה בפריפריה. בנוסף, האוצר לא ירצה לחתום על הסדר כזה כי התוצאה המיידית תהיה דרישה להעלאת שכר משמעותית בקרב המתמחים שלא בתוך המתווה. בתקופה של אינפלציה גואה, סכסוכי עבודה וחתימה על הסכמי שכר, לוויתור כזה מצד האוצר יהיו השלכות הרסניות ארוכות טווח. "המתווה עלול ליצור לחצים עצומים להעלאות שכר והם מייצרים עיוות שאין פורמולה שפותרת אותו. מדובר בסכומים אדירים של כסף", הסביר אותו בכיר.
אסור לשכוח: הרופאים מהווים דוגמה למגזרים נוספים בסוגיות שכר. לכן התמונה לא נראית אופטימית וקשה להתנבא מה יקרה מחר בין כותלי בית המשפט. מה שכן ברור: אי אפשר יהיה להגיע למתווה של 16 שעות עבודה + 2 שעות שינה לכולם ומהר. גם אם יוחלט על כך, זה לא יהיה אצל כולם וזה לא יהיה מהר. הפתרון צריך להיות מורכב: שונות משמעותית באורך התורנויות לפי מחלקות ואזורים גיאוגרפיים. חלק מהפתרון, לחלק מהמחלקות, יהיה למתכונת שהוסכמה בין הר"י לאוצר, שלפיה התורנות תתקצר ב־4 שעות ויהיו עוד 4 שעות מנוחה באמצע התורנות, בחיפוי של רופאים בכירים.
לבג"ץ אין כלים לפתרון הבעיה, או יכולת לתקצב ולהכשיר רופאים. השופטים יכולים לזרז תהליכים ולקרוא לצדדים להמשיך לשאת ולתת. קושי נוסף שלא מסייע לפתרון מושכל, מקצועי ופרקטי הוא ריח הבחירות שדוחף את השחקנים הפוליטיים להביא הישג.
