האם אפליית גיל בביטוחי הבריאות לגיטימית?
האם אפליית גיל בביטוחי הבריאות לגיטימית?
חובה לגבש מדיניות הוגנת שתנגיש את הביטוח לכלל האוכלוסייה, ותגן על כבודם של אזרחים ותיקים, מבלי לפגוע ביציבות ענף הביטוח
ישראלים רבים נתקלים מדי שנה בסירוב חברות ביטוח לבטחם בביטוח בריאות פרטי בשל גילם, או נדרשים לשלם פרמיות גבוהות עד כדי כך שלא נותרת להם ברירה אלא לוותר על רכישת פוליסה. כך, בן 70 המבקש לרכוש ביטוח פרטי, עלול לשלם פרמיה גבוהה פי 10 מבן 30 עבור אותה פוליסה, גם אם בריאותו תקינה.
להבדל העלויות שתי הצדקות. הראשונה בהיבט ההגינות - הפרמיות שמבטחות גובות נועדו לכסות את הסיכון האקטוארי העומד לפתחן, וסטטיסטית, ככל שגיל המבוטח עולה, גובר הסיכון לקרות האירוע הביטוחי.
ההצדקה השנייה היא החשש ליציבות ענף הביטוח. פרמיה אחידה למבוטחים ללא תלות בגילם עלולה להביא לברירה שלילית, שסופה ספירלת מוות (Death spiral financing). כלומר, אם מבטחות יגבו פרמיה אחידה ממוצעת, הרי שזו תהיה נמוכה מידי ביחס לרמת הסיכון של המבוגרים, וגבוהה ביחס לזו של צעירים. התוצאה: לצעירים ייווצר תמריץ לעזוב את הביטוח, והסיכון הממוצע (ואיתו הפרמיה) יעלה בהתמדה, עד שייוותרו המבוטחים בעלי הסיכון הגבוה ביותר. אז, מבטחי המשנה בחו"ל עלולים לנטוש (כפי שקרה ב-2019 בביטוח הסיעודי הפרטי), והביטוח יקרוס.
לכן, התפיסה הרווחת היא שהפליית הגיל לגיטימית ואף מחויבת המציאות. אלא שייתכן, שהגיע העת לאתגר תפיסה זו.
בהיבט ההגינות, פועל יוצא של הסיווג לקבוצות סיכון מבוססות גיל הוא שהביטוח עלול להפוך לא נגיש עבור פרטים המסווגים כבעלי סיכון גבוה. בחברה המודרנית, היעדר גישה מיטבית לשירותים רפואיים (על אף המענה במערכת הציבורית), עלול להביא לפגיעה חמורה בפרטים.
למעשה, הפליית מבוגרים עשויה להיתפס כפרקטיקה הפוגעת בזכות לכבוד, ולעיתים בחופש התנועה. קשה להתעלם מהאלמנט המשפיל (והמגביל), כשאישה בת 61 המבקשת לרכוש ביטוח נסיעות לחו"ל, מסורבת מפאת גילה (שהרי הכיסוי העיקרי בביטוח נסיעות לחו"ל הוא רפואי). לא מדובר בתרחיש דמיוני, אלא במציאות שתפסה תאוצה לאחרונה.
גישתנו, המגבילה את הפליית הגיל, עולה בקנה אחד עם תפיסת הביטוח כמוסד סולידארי. הרי, ההשתייכות לקבוצת גיל היא דינמית: צעירים המסבסדים מבוגרים עתידים להיות מסובסדים בעצמם ע"י הדור הבא. מדובר בסולידאריות בין-דורית.
חשש ליציבות הענף?
מחוקקים בעולם מצאו פתרונות. באוסטרליה, בדומה לישראל, אזרחים נהנים מביטוח בריאות ציבורי ורשאים לרכוש בנוסף ביטוח פרטי. אלא, שהחוק האוסטרלי אוסר על הפליית גיל לחלוטין. במטרה למנוע ברירה שלילית, הממשלה מתמרצת צעירים להצטרף לביטוח ע"י תמחור הפרמיה בהתאם לגיל ההצטרפות (ולא גיל המבוטח). בארה"ב, ברפורמת "אובמה-קר" במערכת הבריאות, הוגבל הפער בין הפרמיות הנגבות מצעירים ואלו שמהמבוגרים, כשבמקביל, סופקו לצעירים תמריצים כלכליים לרכוש ביטוח.
בישראל, החוק אוסר על חברות הביטוח להפלות, אלא שלצד האיסור נקבע חריג המתיר הפליה המתחייבת מאופי השירות או ממהותו. מבטחות מנצלות את החריג כדי להפלות לפי גיל, כדבר שבשגרה.
להעדיף פתרונות ביניים
לדעתנו, שאלת ההפליה בביטוח איננה דורשת הכרעה בינרית - להתיר את ההפליה או לאסור עליה. יש להעדיף פתרונות ביניים, שיאזנו בין הצורך לשמור על יציבות הענף לבין ערכים אחרים.
למשל, ניתן להתיר למבטחות להתחשב בגיל כגורם סיכון במקרים מיוחדים, אך לאסור עליהן לדחות מועמד בשל גילו בלבד. כך לאחרונה, רשות שוק ההון והביטוח הציגה עמדה בבית המשפט, לפיה כדי שמבטחת תוכל לפנות לחריג בחוק, "החלטתה צריכה להסתמך על נתונים שמעידים על סיכון מהותי, מוגבר ובולט", ולא על קיום "סיכון גדול יותר" בלבד.
ניתן גם להגביל את מחירי הפוליסות של אזרחים ותיקים ע"י קביעת פער מירבי בין הפרמיה הנגבית מצעירים וזו שממבוגרים (בדומה ל"אובמה-קר"). במקביל, על המדינה לשקול סבסוד חלקי של הביטוח למבוגרים, ועידוד צעירים לרכוש ביטוח. בהקשר זה, יש לזכור שהגבלת הפליית גיל עשויה לשרת את האינטרס הציבורי, בכך שתמנע את הפיכתם של פרטים בסיכון לנטל על כתפי שירותי הרווחה.
בנוסף, יש להבחין בין ביטוחי רשות וחובה. כזכור, ביטוי חזק להפליית גיל הוא החשש מברירה שלילית. אלא שחשש זה כמעט ולא קיים בביטוחי חובה, שכן למבוטחים קשה לצאת מהביטוח, ולכן ההצדקה להפליה נחלשת. ייתכן, שיש מקום להפוך חלק מביטוחי הבריאות המשלימים בישראל לביטוחי חובה, ובמקביל לאסור על הפליית גיל.
אלה עשויים להוות קווים מנחים לקראת בחינה מעמיקה של נושא הפליית הגיל בענף הביטוח, במטרה לגבש מדיניות הוגנת שתנגיש את הביטוח לכלל האוכלוסייה, ותגן על כבודם של אזרחים ותיקים, מבלי לפגוע ביציבות ענף הביטוח.
דורין רוטנשטרייך היא בוגרת הפקולטה למשפטים באוניברסיטת ת"א ורונן אברהם הוא פרופ' בפקולטה למשפטים באוניברסיטת ת"א ומתמחה בביטוח
