"עיסוק סביר" בביטוח אובדן כושר עבודה? בעיני המתבונן
"עיסוק סביר" בביטוח אובדן כושר עבודה? בעיני המתבונן
צמד המילים "עיסוק סביר", או השילוש המקודש "עיסוק סביר אחר", משמשים לא פעם את חברות הביטוח כאמצעי לדחיית תביעות לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, באופן שגורם למפח נפש ותסכול רב למבוטחים שזקוקים נואשות לכספי הפיצויים בשעה שהם מנועים מלעסוק במטה לחמם ולהתפרנס ממנו
במה בעצם מדובר? ככלל, פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה נועדה להבטיח לעובד תשלום חודשי שאיבד את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה וזאת כתחליף לשכר שאותו נבצר ממנו להרוויח בשל מצבו הבריאותי.
הכיסוי הבסיסי של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה קובע שהמבוטח ייחשב כ-"בלתי כשיר לעבודה" במידה שהוא איבד את הכושר שלו לעבוד לא רק באותו עיסוק מקורי וספציפי שבו עבד עד למחלה או תאונה, אלא גם בעיסוק סביר אחר, שתואם את "ניסיונו, השכלתו והכשרתו".
נקל להבין שהמונח "עיסוק סביר אחר" הינו מונח מאד כללי, שנתון לפרשנות, כאשר מטבע הדברים, חברות הביטוח מעוניינות להרחיבו באופן מקסימאלי ולהכליל בתוכו קשת רחבה של עיסוקים שונים, ובאופן שלמעשה מרוקן את הפוליסה מכל תוכן, בעוד המבוטחים שואפים לצמצם פרשנות זו ולקרבה ככל הניתן לעיסוק המקורי שבו עבדו עד שאיבדו את כושר עבודתם.
ואכן, בפועל, חברות הביטוח נוהגות לעתים לנצל לרעה את עדיפות עמדתם, ולעשות שימוש מרחיב יתר על המידה במונח "עיסוק סביר" כדי לדחות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בטענה שהמבוטח מסוגל להמשיך לעבוד בעיסוק סביר אחר, ועל כן אין הוא זכאי לקבלת הפיצויים לפי פוליסה זו.
בצר להם, פנו מבוטחים שונים שנדחו על ידי חברות הביטוח לבתי המשפט בארץ, ועתרו בפניהם בבקשה לקבוע פרשנות מצרה למונח "עיסוק סביר", וזאת בניגוד לפרשנות "הגמישה" והכוללנית שחברות הביטוח מרשות לעצמן לייחס למונח זה.
הפסיקה המנחה בעניין זה הותוותה זה מכבר על ידי בית המשפט העליון, כפי שיוסבר להלן, אולם גם היא מיושמת הלכה למעשה על ידי חברות הביטוח כפי ראות עיניהן, ובהתאם לאינטרס הצר שלהן.
מהו עיסוק סביר" לפי הפסיקה?
ההלכה המרכזית בעניין פרשנות המונח "עיסוק סביר" נקבעה על ידי בית המשפט העליון לפני למעלה משני עשורים, בשנת 1999, במסגרת הלכת חסון (ע"א 300/97).
הלכת חסון קבעה מקבץ כללים לגבי הגדרת "עיסוק סביר", וזאת כמפורט להלן:
(1) העיסוק הסביר אינו צריך להיות זהה לעיסוק המקורי של המבוטח, אלא עליו להלום את השכלתו, הכשרתו, וניסיונו במובן זה שהוא יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עיסוקו המקורי.
(2) עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם.
(3) העיסוק הסביר הינו עיסוק שאינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות של המבוטח, וכן מתאים לאורח חייו.
(4) העיסוק הסביר ייבחן באופן סובייקטיבי, כך שעליו להתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות של המבוטח, וכן באופן אובייקטיבי, כך שעליו גם להתאים לאדם סביר אחר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח.
(5) את העיסוק הסביר יש לבחון לפי סוג ההתמחות של העיסוק המקורי, כלומר, האם היא כוללת אפשרויות רבות, או שמא היא תוחמת את העוסק בה בתחום עיסוק צר. ככל שמדובר בסוג התמחות צר, והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יהיה קשה יותר למצוא לו עיסוק סביר שדומה לעיסוקו המקורי, ולהיפך. ככל שסוג ההתמחות שלו היה רחב יותר, והוא טרם רכש מיומנות גבוהה יותר, כך יהיה קל יותר למצוא לו עבודות סבירות שהינן שוות ערך לעבודתו הקודמת.
(6) קיים יחס הפוך בין המאמץ וההשקעה שהמבוטח השקיע ברכישת מקצועו ובין היקף העיסוקים שייראו סבירים לגביו. ככל שמקצועו הקודם של המבוטח חייב השכלה מיוחדת או מיומנות מקצועית מיוחדת, יהיה מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו קטן יותר, ואילו ככל שמקצועו הקודם של המבוטח היה פשוט יותר, מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו גדול יותר.
(7) אין הכרח בקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין העיסוק הסביר, אלא די בזיקה ולא זהות, ואין הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש. אמנם, ככל שהעיסוק שבו יכול המבוטח לעסוק דומה לעיסוק הקודם, יקל לקבוע שמדובר בעיסוק סביר, אולם עם זאת ייתכנו מקרים שבהם למבוטח יש מספר כישורים שווים בדרגתם, כך שגם אם נמנע ממנו לעסוק בעיסוקו הקודם עקב אובדן כושר עבודתו, אזי השכלתו, ניסיונו, והכשרתו יאפשרו לו לעסוק גם בעיסוק אחר, "שווה ערך".
אפשר אולי להתווכח על השאלה עד כמה הלכת חסון הינה בגדר פרשנות רחבה שמטיבה עם חברות הביטוח, אולם אין חולק שחברות הביטוח מיהרו "לחגוג" עליה כדי לדחות תביעות אובדן כושר עבודה.
בית המשפט העליון היה ער לבעייתיות זו, ועל כן נקבע על ידו כי "מחובת בתי המשפט לשמור כי צל הרים של אי כושר לא יהיה להרים, אך גם כי חברות הביטוח לא יעמידו מבוטחים בפני החלטות של פטרוניות אשר מקורן באי רצון לשלם" (פס"ד סלוצקר, רע"א 2840/10).
מכל מקום, יישום הכללים שנקבעו בהלכת חסון הינו עניין מורכב שמשתנה בהתאם לנסיבות כל מקרה. לדוגמא, רופא שאיבד את כושר עבודתו לא יידרש לעבוד כקופאי, ואילו קופאי שאיבד את כושר עבודתו לא יידרש לעבוד כמנופאי. יתרה מכך: לגבי מבוטח, שהיה רואה חשבון בהשכלתו, אך עבד בפועל כסמנכ"ל כספים "בחברות עתירות ממון ויוקרה", ואיבד את כושרו לעבוד בתפקיד זה, אף נקבע שעיסוק כמנהל כספים במקומות אחרים, או אף כרואה חשבון כפשוטו, איננו מהווה עיסוק סביר לגביו (פסק דין סלוצקי, ע"א (ת"א) 1322/07).
האם עבודות ניהול בתחום העיסוק המקורי הינן בגדר "עיסוק סביר"?
אחת הסוגיות שמתעוררות תדיר בעניין זה הינה השאלה האם גם עבודות ניהול, הדרכה, או פיקוח באותו תחום עיסוק מקורי שבו עסק המבוטח בעבר, הינן אף הן בגדר "עיסוק סביר", כפי שחברות הביטוח טוענות לא פעם, וזאת כפי שיומחש להלן.
בפסק דין חסון נקבע לגופו של עניין שבעל עסק לעיבוד אבני שיש וגרניט שלקה בהתקף לב, איבד את כושר עבודתו רק בכל הקשור לביצוע עבודות פיזיות של טעינת ופריקת סחורות, אולם הוא עדיין כשיר להמשיך לנהל את העסק שלו, ולרבות בכל הקשור לקבלת הזמנות, מכירות, ניהול מו"מ עם לקוחות העסק או פיקוח על עובדיו. לפיכך, מדובר בעיסוק שקשור קשר ישיר לעיסוקו המקורי, ושהינו ראוי ומתאים להשכלתו, הכשרתו, וניסיונו, ועל כן המדובר ב-"עיסוק סביר" מבחינתו, ובהתאם לכך נדחתה תביעתו.
לגבי מבוטח שעבד בעבר כלחצן, שהינו עיסוק במלאכת עיבוד כלי מתכת שמצריך כח פיזי רב, ואשר עבר אירוע לבבי, נקבע שעיסוקו בפיקוח, הדרכת עובדים, ויצירת קשר עם לקוחות בתחום זה, מהווה עיסוק סביר ביחס לעיסוקו המקורי (פסק דין עדני, ע"א 572/89).
גם לגבי בעל עסק למתן שירותי אמבולנס, שעבר אירוע לבבי, ואשר בנוסף לנהיגה באמבולנס עסק גם בניהול העסק שלו, לרבות יצירת קשר עם לקוחות, טיפול ברשימת ההזמנות, העסקת ופיטור עובדים, וקביעת שכר העובדים, נקבע שעיסוקו כמנהל עסק למתן שירותי אמבולנס הינו עיסוק סביר ביחס לעיסוקו כנהג אמבולנס (פס"ד פאר, ע"א (מחוזי ת"א) 1338/07).
לעומת זאת, לגבי מבוטח שעסק בעבר בעבודות שיפוצים בעלות מימד אומנותי, נקבע שניהול עסק של שיפוצים קונבנציונאליים איננו בגדר עיסוק סביר לגביו (פס"ד בוקטוס, ע"א (ת"א) 20079-08-11).
עוד נקבע שלצורך ביסוס כושר עבודה ניהולי כ-"עיסוק סביר", יש להוכיח שהמבוטח עסק בעבר בעבודת ניהול באופן משמעותי (פסק דין טוליאן, ת"א (י-ם) 60722-01-14; פס"ד מזרחי, ת"א (ת"א) 67884/04).
בהתאם לכך, נקבע לגבי מבוטח שעבד כטרקטוריסט של עבודות עפר, ועבר תאונת עבודה בגינה איבד לחלוטין ולצמיתות את כושרו לעבוד כטרקטוריסט, שעיסוק בעבודה ניהולית בתחום בו עסק או בכל תחום אחר, איננו בגדר עיסוק סביר לגביו, מאחר שהחלק הניהולי בעבודתו בעבר היה שולי ולא משמעותי, הואיל ורוב זמנו הושקע בביצוע העבודה על הטרקטור (פס"ד בלולו, תא"מ (י-ם) 30209-12-16).
בית המשפט קבע שעבודה ניהולית איננה בגדר עיסוק סביר לגביו הן מהבחינה הסובייקטיבית, מאחר שנטייתו הינה לעבודה בתנועה ובפעולה, והן מהבחינה האובייקטיבית, הואיל והוא עבד כטרקטוריסט למעלה מעשרים שנה, ובתחום זה רכש את מיומנויותיו והתמחותו. זו הייתה הכשרתו ומעבר לכך הוא לא רכש כל השכלה. לפיכך לא ניתן לומר שעבודה ניהולית הינה עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.
מה ניתן לעשות כדי להתגבר על התנאי של "עיסוק סביר"?
כדי להבטיח מראש שחברות הביטוח לא תשתמשנה באופן לא ראוי בתנאי של עיסוק סביר, ועל מנת למנוע מחלוקות מיותרות בעניין זה, ניתן לרכוש לפוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה הבסיסית הרחבה לפיה המבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצויים בכל מקרה בו שהוא יאבד את הכושר לעבוד בעיסוק הספציפי המקורי שלו, וזאת כפי שהוא הוגדר בנוסח הפוליסה.
אמנם, רכישת ההרחבה עבור העיסוק הספציפי כרוכה בתשלום נוסף, אולם היא עשויה להבטיח שקט נפשי, וכמובן גם את קבלת הפיצויים, במקרה הצורך.
מאת רפאל אלמוג, עו"ד שותף מייסד באלמוג-שפירא, משרד עורכי דין
