אושר סל התרופות: שקיפות עורפית בפנים, הרחבת הסבסוד למכשירי שמיעה - בחוץ

ועדת סל התרופות הגישה היום (ג') את הרכב התוספת השנתית לסל התרופות לשנת 2013 לסגן שר הבריאות יעקב ליצמן. הוועדה, בראשות מנהל בית החולים שערי צדיק בירושלים פרופ' יונתן הלוי סיימה אתמול את עבודתה לאחר חודשיים של דיונים. התוספת השנתית לסל התרופות בשנה הבאה מסתכמת ב-300 מיליון שקל. (עלות הסל כולו היא כ-6 מיליארד שקל). העלות הכוללת של התרופות שהוגשו לוועדה - שרק מקצתן אושרו - הסתכמה ביותר ממיליארד וחצי שקל.

לצפייה בהמלצות הוועדה - לחץ כאן

בין התרופות שהוועדה אישרה להכניס לסל: Anifitor ו-Perjeta, לטיפול בסרטן שד גרורתי או לא נתיח; Olanzapine לטיפול בסכיזופרניה; Trobalt לטיפול באפילפסיה ו-Montelukast לטיפול בברונכיט ספסטי בילדים בני שנתיים עד חמש.

טיפול לנרקומנים - בפנים

בנוסף, ועדת סל התרופות אישרה לראשונה את הכנסתה לסל של בדיקת השקיפות העורפית לכל הנשים בשליש הראשון להריונן, לגילוי מוקדם של תסמונת דאון. זאת לאחר שגובש הסכם יצירתי שיאפשר את הכללת הבדיקה בסל, לאחר שבשנים קודמות היא נדחתה (ראו הרחבה בהמשך). בנוסף, הוועדה החליטה להביע כמה "אמירות חברתיות", כלשון חלק מחברי הוועדה, בהכנסת טיפול לנרקומנים (suboxone, בעלות של 22 מיליון שקל), במתן טיפול תרופתי בתחום מחלות הנפש, וכן בהכנסת קבוצה של בדיקות גנטיות לגילוי מוקדם של מחלות גנטיות חמורות (בעלות של 26 מיליון שקל).

אישה בהריון. בדיקת השקיפות העורפית נכנסה לסל

כמו כן, הוועדה הכניסה לסל כמה תרופות בעלות גבוהה מאוד שנועדו לטפל במספר בודד של חולים. הבולטת שביניהן היא ה-Naglazyme - טיפול באנזימים לתסמונת הנדירה MPS VI, שסובל ממנה ילד אחד בישראל. עלות הטיפול מגיעה ל-1.2 מיליון שקל, והוועדה החליטה משיקולים של סולידריות חברתית לכלול את הטיפול בסל.

נשאר בחוץ - חומר המבוסס על קנביס רפואי

ומה הגיע לרשימה הסופית אבל נשאר בסופו של דבר בחוץ? הרחבת הזכאות למכשירי שמיעה לכבדי שמיעה בגילאי 18-64 (שמקבלים היום סבסוד של כ-1,000 שקל בלבד, לעומת סבסוד של 3,000-6,000 שקל שמקבלים ילדים ופנסיונרים כבדי שמיעה). לטענת ועדת הסל שוק מכשירי השמיעה נמצא בחוסר שיווי משקל, וגורמים פרטיים מנצלים את החולים ואת קופות החולים. בנוסף, מתנהלת חקירת משטרה עקב כמה תלונות נגד מפיצי מכשירי שמיעה בחשד להונאה. לטענת נציגי משרד הבריאות, המשרד מתכוון להסדיר את הנושא השנה, צעד שיגדיל את הסיכוי להכניס לסל התרופות את סבסוד מכשירי השמיעה בשנה הבאה.

בנוסף, נותרו מחוץ לסל מכשיר לניטור סוכר רציף לחולי סוכרת מסוג 1 (מכשיר שעלותו לכל חולה היא כ-23 אלף שקל, ויש 2,000 חולים כאלה); Daliresp, לטיפול במחלת הנשימה COPD שמדי שנה שמתים ממנה בישראל כ-3,000 אנשים; חומר שמבוסס על הקנביס הרפואי לטיפול בכאבים בקרב חולי טרשת נפוצה (בעלות של 19 אלף שקל לכל אחד מ-250 חולים כאלה בישראל); Duodopa, לטיפול במחלקת הפרקינסון (בעלות של 222 אלף שקל לחולה, ויש 90 חולים כאלה בישראל) ותרופות נוספות.

בוועדת הסל היו חברים השנה 18 נציגים שמונו בידי סגן שר הבריאות. מלבד ראש הוועדה, היו חברים בה נציגי של משרדי הבריאות והאוצר, של ארבע קופות החולים, רופאים בכירים בתחומי רפואיים שונים וכן ארבעה נציגי ציבור מתחומים שונים.

קנביס. הטיפול לחולי טרשת נפוצה נותר מחוץ לסל התרופות צילום: אפי שריר

אתמול, בשש וחצי בערב, אחרי כמעט עשר שעות של דיונים במלון השרון בהרצליה, העסק היה כמעט גמור. ועדת סל התרופות הצליחה לצמצם רשימה ארוכה כאורך הגלות של תרופות, טיפולים, בדיקות וחיסונים בעלות של כ-800 מיליון שקל, לרשימה שעלותה 360 מיליון שקל בלבד. היעד - תוספת של 300 מיליון שקל לסל התרופות - כבר היה בטווח נגיעה.

חלוקת התוספות שהוועדה כבר הכניסה לסל העניקה עדיפות ברורה לתחום האונקולוגיה - תוספת תרופות וטיפולים בעלות של 120 מיליון שקל, שליש מהסל, בדומה לשנים קודמות. התחום המתוקצב הבא היה נוירולוגיה (43 מיליון שקל) ואחר כך סכרת (28 מיליון שקל). גם החיסונים והבדיקות הגנטיות זכו לתוספת נאה של כ-45 מיליון שקל ביחד. האיזון בין תרופות הסרטן - שהן בעיקרן מצילות חיים - לבין רפואה מניעתית (כמו חיסונים, בדיקות גנטיות ושקיפות עורפית), זה האיזון שעומד בבסיס עבודת ועדת הסל. האם להאריך חיים למעטים (יחסית), או למנוע בריאות רופפת לרבים.

כעת נותרו על השולחן בערך 122 מיליון שקל - העלות הכוללת של 5-6 תרופות וטיפולים שנמצאו במחלוקת בין חברי הוועדה. טיפול נגד סכיזופרניה (12 מיליון שקל), תרופה נגד סרטן שד עם גרורות (31 מיליון שקל), תרופה נגד פרקינסון (22 מיליון שקל), ועוד כמה טיפולים נגד הפרעות לב בעלות גבוהה.

חולה בבית חולים (אילוסטרציה). הדיונים היו סוערים צילום: שאטרסטוק

הדיונים סביב התרופות והטיפולים הללו היו סוערים במיוחד. האינטרסים הכלכליים התערבבו באוויר יחד עם שיקולים חברתיים. למשל, ניתוח שמונע תסחיפים של קרישי דם מהלב אל המוח לאחר פרפור חדרים. הניתוח יעיל, וטוב יותר מהחלופה שנותנים היום לחולים - מדללי דם - שפוגעים באיכות החיים שלהם באופן בלתי הפיך. אלא שדווקא בגלל שהניתוח יעיל, קופות החולים חששו כי מספר החולים שיבחר להשתמש בטיפול הזה במקום במדללי הדם יעלה מדי שנה, וכי האומדן שהוצג בפני הוועדה - 150 חולים בשנה - ממש לא נכון. הנה, כך נראים השיקולים התקציביים כשהם עומדים מול השיקולים הרפואיים, וזו סתם דוגמא מקרית. בסופו של דבר הוחלט כי קופות החולים ייקחו על עצמן את הסיכון הפיננסי הזה, תוך התחייבות של משרדי האוצר והבריאות לפצות אותן כעבור ארבע שנים במידה שהשימוש בפועל בהליך הרפואי יהיה גבוה יותר ב-15% או יותר מההערכה הנוכחית של משרד הבריאות. הסיכון הזה סביר משום שסביר להניח שעד אז יצוצו בשוק טכנולוגיות מחתרות שעשויות להוזיל את המחירים של ההליך, ובכך להקטין את העלויות.

חילוקי דעות כבדים

בתשע בערב העודף הצטמצם כבר ל-8 מיליון שקל של תרופות שלא הצליחו להיכנס לסל. חילוקי הדעות היו כבדים מאוד, ולא היה ניתן להגיע להסכמה מה להשאיר בחוץ. מישהו הציע הצעה. להגדיל את המסגרת התקציבית כך שבמקום תוספת של 300 מיליון תהיה תוספת של 308 מיליון שקל. משרדי האוצר והבריאות הסכימו לממן שליש מהעלות העודפת, בתנאי שקופות החולים יקחו על עצמן את השארית. אבל הקופות סירבו. "יש 300 מיליון שקל, לא אגורה יותר. עכשיו בואו נחליט מה הכי פחות חשוב ונשאיר אותו בחוץ", אמר אחד מנציגי קופות החולים.

בסופו של דבר, ההתלבטות הייתה האם להשאיר סדרה של בדיקות גנטיות לפני לידה שכל אחת מהן כרוכה בהשתתפות עצמית של 127 שקל, או האם להשאיר מחוץ לסל טיפולי שיניים משקמים לילדים שנולדו בלי 6-8 שיניים. מדובר בטיפול שעלותו 103 אלף שקל לכל ילד, ויש 80 ילדים כאלה בישראל. זו הייתה הדילמה, ועדת הסל לא הצליחה להגיע לידי החלטה מכרעת. אלה היו רגעים קשים, בלי ציניות. בסופו של דבר, דיונים ארוכים מאוד ומחלוקות קשות, הפור נפל. הבדיקות הגנטיות נכנסו פנימה, טיפולי השיניים היקרים - שנועדו לאפשר לילדים האלה לנהל חיים נורמליים, אם אפשר בכלל לכנות זאת כך - נותרו בחוץ.

טיפולי שיניים משקמים לילדים נותרו בחוץ צילום: shutterstock

בדיקה אחרת שזכתה לדיונים ערים הייתה בדיקת השקיפות העורפית - אולטרא סאונד משולב עם בדיקת דם שנעשים בשליש הראשון להריון ונועד לאתר מראש הסתברות גבוהה לעובר חולה בתסמונת דאון. על פי נתוני משרד הבריאות מדי שנה נולדים בישראל 60 ילדי דאון לאמהות בגיל עד 35 (מעל הגיל הזה הבדיקה כבר נמצאת בסל הבריאות), שאת לידתם היה ניתן למנוע בהשקעה של 26 מיליון שקל.

אלא שהסכום הזה משמעותי - 8.7% - ועל כל מיליון שנכנס לסל, יש מיליון שלא נכנס. ומלבד זה, חברי הוועדה ידעו כי גם לאחר שהבדיקה תיכנס לסל יהיו אוכלוסיות שלמות שיעדיפו לא לבצע אותה, מסיבות דתיות ותרבותיות. על פי נתוני הוועדה דובר על 20% מקהל היעד של האמהות שלא ייגשו לבדיקה.

בסופו של דבר, לאחר דיונים רבים, משרד הבריאות מצא פתרון יצירתי. סוכם שמה שייכנס לסל היא רק הבדיקה עצמה, ולא האפשרות לבחור את הרופא שיבצע אותה. במלים אחרות, מי שתרצה לבצע את הבדיקה דרך סל הבריאות (בהשתתפות עצמית של 40 שקל בלבד) תוכל להתקשר למוקד זימון התורים של קופת החולים ולבקש לקבוע תור. הקופה תקבע מי יהיה הרופא. מי שתרצה לבחור גם את הרופא, תוכל לעשות זאת דרך הביטוח המשלים של קופת החולים או דרך הביטוח הפרטי בחברת הביטוח, בהשתתפות עצמית גבוהה יותר. כך משרד הבריאות הצליח להקטין את העלות של הבדיקה - 18 מיליון שקל בלבד במקום 26 מיליון שקל - ולמצוא פתרון שסלל את כניסתה של הבדיקה אל תוך הסל, אחרי כמה שנים של דחייה. במשרד הבריאות חששו כי אם הבדיקה הייתה נכנסת לסל והאפשרות לבחור את הרופא באופן פרטי דרך הביטוח המשלים של קופות החולים הייתה מתבטלת, אזי יותר ויותר נשים היו קונות ביטוח פרטי של חברת ביטוח בשביל לשמור לעצמן את האפשרות הזו. בכך חלקם של ביטוחי הבריאות הפרטיים היה גדל עוד יותר, דבר שמשרד הבריאות מעוניין למנוע.

איפה נחשפים האינטרסים הכלכליים?

הדיונים בוועדת סל התרופות הם אירוע יוצא דופן, לפחות אם משווים לדיונים של ועדות ציבוריות אחרות. ראשית, דיוני הוועדה שקופים והעיתונאים מורשים לשבת ולצפות בדיוק מי אומר מה ומתי. בהשוואה לוועדות ציבוריות אחרות, זה סטנדרט אחר לגמרי. ובכל זאת, לא הכל שקוף. לוועדת הסל יש ועדת משנה - סגורה ומסוגרת שאין להיכנס אליה. שם, כך מספרים גורמים שנחשפו לדיונים של ועדת המשנה, כל האינטרסים הכלכליים נחשפים במלואם ועולים על השולחן. קופות החולים, משרדי האוצר והבריאות, חברות התרופות - הכל עולה. רק שלזה אין לציבור נגישות. גם לא לעבודת המטה המקיפה והקפדנית שנעשית במשרד הבריאות במשך שנה שלמה, כהכנה לדיוני ועדת הסל שנמשכים כחודשיים. עבודה ההכנה של משרד הבריאות מהווה את עמוד השדרה של עבודה ועדת הסל. אנשי משרד הבריאות עמלים לאתר תרופות, טכנולוגיות רפואיות ובדיקות שבעלות פוטנציאל להיכנס לסל הבסיסי. שם, ומאחורי הקלעים של הוועדה, נמצאים הלחצים הגדולים של חברות התרופות, האיגודים המקצועיים של הרופאים, והלוביסטים של כל אלה. כל זה לא שקוף. אבל כל היתר כן, וזה משהו שצריך לברך עליו.

תפקיד לא פשוט יש לחברי סל התרופות, מילים רבות כבר נכתבו על כך. אלה דברים מדהימים לראות בעיניים - את ההכרעה בין פרקינסון לבין אפילפסיה, בין תרופה אחת לטיפול בסרטן השד לבין תרופה אחרת, את הדיונים האם להכניס לסל תרופה שנועדה להגיע לילד היחידי בישראל מתסמונת רפואית נדירה, כשעלות התרופה היא יותר ממיליון שקל בשנה. השליחות הציבורית מעולם לא הייתה מוחשית כל כך.