בלי הסכם ועם אובדן אמון: המסלול המסוכן של מערכת הבריאות

מערכת הבריאות נכנסת לשנת 2021, שעדיין עומדת בסימן מגפת הקורונה, ללא הסכם קאפ, מה שעלול להוביל לערעור משמעותי בתקציבי בתי החולים ולפגיעה משמעותית בשירותי הרפואה לאזרח. מדובר במצב שלא התרחש ב־25 השנים האחרונות. הסכמי הקאפ מאושרים מדי שלוש שנים, לרוב במסגרת חוק ההסדרים, ומסדירים את מנגנוני ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. בפועל, הם מאסדרים את מערך האשפוז בישראל, ואחראים להזרמת סכום עתק של 25 מיליארד שקל לבתי החולים מהקופות, באופן שמבטיח את פריסת התקציב בין כלל בתי החולים. ברקע ישנו משבר אמון הולך ומחריף בין הנהלות קופות החולים לבין מנכ״ל משרד הבריאות חזי לוי, בטענה שהוא מצדד בעמדת בתי החולים בלבד, ועל כן אינו נתפס גם כדמות שיכולה לפתור את המחלוקות בין הצדדים ולהביא לאישור ההסכם, כפי שהיה בשנים עברו.

האזרח עלול להיות מטורטר

חוק הסדרי הקאפ נפל שלשום בפעם השלישית מסדר היום של ועדת השרים לענייני חקיקה, בעקבות מחלוקות בין משרד הבריאות (שמצדד מסורתית בבתי החולים – מחציתם בבעלותו) לבין משרד האוצר (שמצדד מסורתית בקופות החולים) על גובה ההנחות שיעניקו בתי החולים לקופות החולים במסגרת ההסדר. בהיעדר הסכם מעוגן בחקיקה יכול כל בית חולים לגבות תעריף מלא מקופות החולים על הליכים רפואיים שמבוצעים אצלו, או להבדיל, להעניק להן הנחות בהתאם לכוחו, מה שהופך את המערכת ל"ג׳ונגל" שבו החזקים ישרדו. בהיבט של המטופלים ייתכן, למשל, מצב שבו תושב נהריה שמבוטח בקופה שלא חתמה על הסכם עם בית החולים בנהריה יישלח לבית החולים בילינסון במרכז הארץ. במילים אחרות, האזרח הקטן עלול למצוא עצמו מיטלטל ממקום למקום בהתאם לאינטרסים הכלכליים של המוסדות הרפואיים כשהחזקים מכופפים את החלשים.

סעיף האשפוז הוא המשמעותי ביותר בסל הבריאות (כ־42% מהסל) שהיקפו עומד על 60 מיליארד שקל, מהם 25 מיליארד שקל מגלמים את התשלומים שמעבירות קופות החולים לבתי החולים עבור שירותי בריאות שמוענקים למבוטחים. בפעם האחרונה אושרו הסדרי הקאפ במסגרת חוק ההסדרים ב־2017, והיו תקפים לשלוש שנים, כלומר עד סוף 2019. בשנה שעברה, בהיעדר תקציב וחוק הסדרים, הוחלט לפעול על פי החוק שהיה תקף עד 2019 ובבסיסו הנחה של 18.5% ממחיר המחירון שניתנת לקופות החולים מעבר לתקרות אשפוז מסוימות. מעבר לתקרות שמחייבות את בתי החולים להעניק לקופות הנחה (כדי למנוע מצב שבו בתי החולים מאריכים תקופות אשפוז ממניע כלכלי) נוספו במהלך השנים האחרונות לחוק גם רצפות – שנועדו למנוע ייבוש של בתי חולים מסוימים על ידי הקופות. התקרה והרצפה נקבעות לפי רמות ממוצעות של צריכה בפועל. בשנת 2020, מעבר להיעדר תקציב וחוק הסדרים, שובשה הצריכה בפועל לחלוטין מכיוון שאזרחים רבים נמנעו מהגעה לבתי החולים מחשש להידבקות בקורונה. לכן נקבע שקופות החולים יעבירו ב־2020 לכל בית חולים 100% מהתשלום שהועבר ב־2019, ללא קשר לשירותים שצרכו בפועל. קופות החולים זעמו על התשלום העודף שנאלצו להעביר וראו בתשלום בכך קנס שנאלצו לשלם על לא עוול בכפן. הלכה למעשה, התברר עתה כי אכן כלל קופות החולים צרכו פחות ממה ששילמו.

מחסור של 4 מיליארד שקל בשנה

לפני שנתיים הקים מנכ״ל משרד הבריאות דאז, משה בר סימן טוב, ועדה שבדקה לעומק את סוגיית הסדרי הקאפ – לרבות ההנחות שמוענקות במסגרתן. הוועדה זיהתה כי ההנחה הממוצעת שהעניקו בתי חולים לקופות בעשור החולף עמדה על 23%. לקראת שנת 2021 סיכמו הדרגים המקצועיים במשרדי הבריאות והאוצר כי ההנחה הממוצעת שתינתן לקופות תקטן ותעמוד על 21%, אבל בבתי החולים הממשלתיים סברו כי ניתן לצמצם את ההנחה עוד יותר. ואכן, אחרי שהחוק הוסר מסדר היום של ועדת שרים לחקיקה בפעם הראשונה, צומצמה ההנחה עוד יותר ל־20%. בדיעבד התברר כי גם זה לא הספיק לבתי החולים ולמשרד הבריאות (שחלק מבתי החולים נמצאים בבעלותו), ובתחילת השבוע הוא משך שוב, בפעם השלישית, את חוק הקאפ מסדר היום של ועדת השרים.

ל"כלכליסט" נודע כי מעבר לשאלת ההנחות, העלו בתי החולים דרישה שלפיה יקבלו גם ב־2021 סכום זהה לשנה הקודמת, בעוד קופות החולים טוענות כי הצריכה ב־2020 היתה פחותה בהרבה מכפי ששולם והתבססה על הצריכה בשנת 2019 טרם משבר הקורונה – מה שמבטיח כי אכן יהיה ג'ונגל השנה ללא קאפ שכן אפילו על כך הגופים לא מצליחים להסכים. משרד האוצר תומך בעמדת הקופות ומבקש לחזק את הרפואה בקהילה בהתאם למגמות בעולם. ככל שהדיונים על תקציב הבריאות נוגעים לגודל השמיכה, ובהינתן שהשמיכה נחשבת קצרה מדי, דיוני הקאפ עוסקים בשאלה האם היא תכסה את הראש או את הרגליים, או לגופה של דילמה – את קופות החולים או את בתי החולים. על עצם היותה של השמיכה קצרה מדי אין כמעט מחלוקת בקרב כלל השחקנים, למעט משרד האוצר, וקביעה זו מגובה במספרים. מדי שנה מסבסדים משרדי הבריאות והאוצר בכ־2.1 מיליארד שקל את בתי החולים הממשלתיים (לעומת 400 מיליון שקל בלבד לפני עשור), ומדי שלוש שנים חותמים אותם משרדים על הסכמי ייצוב שהגיעו בפעם האחרונה ל־1.8 מיליארד שקל לשנה מול קופות החולים. כלומר המערכת מצויה במחסור מצטבר של כ־4 מיליארד שקל לשנה.

ברקע הוויכוח בין בתי החולים וקופות החולים ובין משרדי הבריאות והאוצר על הסדרי הקאפ ניצב משבר אמון חסר תקדים בין משרד האוצר וקופות החולים לבין מנכ"ל משרד הבריאות חזי לוי. משבר זה הגיע לשיא כשלוי השתתף בהפגנה שאורגנה על ידי ועד עובדי בתי החולים הממשלתיים לפני כחודש. "לוי מכהן כיו''ר ועד בתי החולים הממשלתיים", קבע אחד ממנכ"לי הקופות בעקבות האירוע. לתחושות הקשות של מנהלי הקופות תורמת גם העובדה שללוי עדיין שמורה משרתו כמנכ"ל בית החולים ברזילי (את בית החולים מנהל כיום ממלא מקום).

על רקע זה כינסו מנהלי הקופות ישיבה דחופה באמצע דצמבר שבה הטיחו ביקורת קשה ביותר על התנהלותו של לוי, ובמהלכה בלטה ביקורת בוטה שירדה לפסים אישיים של מנכ"ל מכבי, רן סער. "כלכליסט" פנה לדוברת של לוי (שרשומה גם כדוברת של בית החולים ברזילי והושאלה למשרד הבריאות) בנוגע להשתתפותו בהפגנה, אך לא התקבלה תגובתה. גורמים במשרד הבריאות הסבירו כי הוא לא הגיע להפגנה אלא הוזמן להדלקת נר חנוכה ברחבת המשרד "ונקלע לסיטואציה". עם זאת, לוי ביקש את רשות הדיבור והביע את תמיכתו במאבקם של בתי החולים, התנהגות שהוגדרה על ידי אחד מבכירי מערכת הבריאות כ"דבר הזוי". באופן מסורתי, מנכ"ל משרד הבריאות הוא דמות ממלכתית שאמורה לדאוג לבתי החולים ולקופות החולים ולהבטיח את ההקצאה היעילה ביותר של משאבים לטובת אזרחי ישראל.

"הנוכחות של מנכ״ל משרד הבריאות באותה הפגנה היתה ההוכחה האחרונה למי שעוד לא האמין ולא הבין מה משמעות כפל הכובעים של משרד הבריאות. אין ספק שחזי לוי לא מצליח להתנהל באופן ממלכתי, והוא לחלוטין נציג של בתי החולים בכלל ובתי החולים הממשלתיים בפרט. קופות החולים זועמות עליו ובצדק״, אמר ל"כלכליסט" פקיד בכיר המעורה בפרטים. הוא הוסיף כי "דווקא בשנה שעברה – שבה לא היה הסכם קאפ מאושר – המנהיגות של יעקב ליצמן (שר הבריאות דאז) ושל משה כחלון (שר האוצר דאז) היתה קריטית, והם אלו שאמרו לבתי החולים ולקופות חולים לא לשבור את הכלים ולהמשיך לנהוג באחריות. אני לא יודע אם ללוי יש היום מעמד מספק כדי להרים טלפון כזה לכולם ושיקשיבו לו מבלי שיחשדו במניעיו".

מימין: מנכ"ל משרד הבריאות חזי לוי, מנכ"ל מכבי רן סער ויו"ר ועד איגוד מנהלי בתי החולים הממשלתיים מיכאל הלברטל צילומים: עמית שעל, אלכס קולומויסקי

בכיר בקופות החולים מסביר: "בתי החולים הממשלתיים מוכנים לשרוף את המועדון כי עומד לרשותם 'בנק' הידוע גם בשמו החשב הכללי של מדינת ישראל, והוא ממשיך לממן אותם בכל מקרה ותרחיש. הקאפ אינו כלי שבאמצעותו מנהלים דיוני תקציב אלא כלי לאסדרה ומדיניות. כאשר רצו להפחית את השימוש בחדרי מיון, ביטלו את ההנחות שניתנו במסגרת הקאפ עבור שירותי מיון, וכשרצו להפחית את השימוש במחלקות הפנימיות, הגדילו את ההנחה לקופות החולים כדי שבתי חולים ישחררו חולים מהר יותר. המצב שנוצר השבוע, מערכת ללא קאפ, לא יאפשר התנהלות. חוסר הוודאות מוחלט: אין רצפה, אין תקרה ואין הנחה. כל אחד לעצמו. הג'ונגל שנוצר יפגע בפרט. האיום גדול וממשי".

בתי החולים העצמאיים: אנחנו קורסים

המצב בבתי החולים הממשלתיים העצמאיים – דוגמת הדסה, שערי צדק, לניאדו, מעייני הישועה ובתי החולים בנצרת – גרוע בהרבה בהיעדר הסכמי קאפ מכיוון שלהם אין אבא ואמא – כלומר סיוע מובטח וכמעט אוטומטי של משרד האוצר – וזאת בזמן שהם ספגו נטל גדול בטיפול בחולי קורונה כשטיפלו במגזרים ובערים שבהם היתה התחלואה הגדולה ביותר: ירושלים והמגזרים החרדי והערבי. רק שלשום קיימו בתי החולים הללו כנס חירום והניפו דגל אדום: ״אנחנו קורסים״.

"אנו נכנסים לטריטוריה בלתי מוכרת. זה משחק שמעולם לא שיחקנו, ולכן אין לנו מושג איך הוא ייגמר״, תיאר את מצב העניינים ללא קאפ לפני שנה בכיר מאוד במשרד הבריאות שכבר הספיק לעזוב את המערכת. בכירים ששוחחו עם "כלכליסט" בימים האחרונים מתארים את אותה התחושה, שמועצמת לנוכח הצפי לעלייה בתחלואה בשנה הקרובה על רקע דחיית טיפולים אשתקד.