השיטה להורדת העומס בפנימיות: מקל וגזר בתקצוב

משרדי האוצר והבריאות, שני הרגולטורים של מערכת הבריאות, ניסחו הצעה מהפכנית לשינוי "הסכם הקאפ" - המסדיר את כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. ההסכם הוא הסעיף המשמעותי ביותר בתקציב הבריאות, מגיע לשיעור של כ־42% ממנו, שהם כ־25 מיליארד שקל, והוא צפוי לפוג בעוד שלושה שבועות בסוף השנה. 

מטרת השינוי היא לאפשר התמודדות טובה יותר של מערכת הבריאות בתקופה הקרובה עם מחלות החורף ומגפת הקורונה ולאפשר למטופלים טיפול מיטבי. הדרך לשינוי עוברת דרך הוצאת המחלקות הפנימיות מהסכם הקאפ על יד שיטת תקצוב והתחשבנות נפרדת, כך נודע לכלכליסט.

המחלקות הפנימיות זכו לתשומת לב ציבורית רבה בשנים האחרונות עקב העומסים הרבים שמאפיינות אותן. מאז התמונה של הזקנה במסדרון, האשפוזים נעשים בשנים האחרונות גם בחדרי האוכל והיו מקרים שאף בחניונים. בעקבות אותם עומסים, משרד הבריאות הקים את ועדת טור־כספא שניסחה מספר המלצות אך רובן היו מבוססות על הגדלת תקציב הבריאות, דבר שהוא מורכב בימים אלה.

לכן, באוצר, מנסים לקדם שינוי בשיטת ההתחשבנות עם התקציב הקיים, תוך שינוי התמריצים, הן של הקופות והן של בתי חולים. השינוי המהותי הוא בשיטת התשלום: במקום שקופות החולים ישלמו לבתי החולים לפי מחירון של ימי אשפוז, המחלקות הפנימיות - והן בלבד - יקבלו תקציב גלובלי קבוע בהתאם לביצועים שלהן ולרמת השירות שהן יעניקו (פירוט בהמשך).

התמריצים הכלכליים יספקו חלופות

הסכם הקאפ (מלשון תקרה) תקף לשלוש שנים ומאושר בתוך חוק ההסדרים. כללי הקאפ האחרון הוסדרו ב־2017, אלא שב־2020, בהיעדר תקציב על רקע המשבר הפוליטי, לא ניתן היה לאשרו והוחלט על המשך כללי ההתחשבנות הקיימים עם עדכונים קלים.

הקאפ האחרון, מבוסס על תקרות, אשר קובעות את גובה התשלום. לדוגמה, אם בית חולים עובר את התקרה שנקבעה למספר ימי האשפוז, הוא מקבל רק 81.5% מתעריף שנקבע במחירון של משרד הבריאות, שכן כלל השירותים הרפואיים במדינת ישראל הם בפיקוח. השיטה יוצרת מצב בו יש תמריץ לבית החולים להשאיר את המאושפזים במחלקות כדי לקבל יותר כסף מקופת החולים, הגוף המבטח את אזרחי ישראל. גם לקופות החולים יש לעתים אינטרס להשאיר את המטופלים בבית החולים, במידה והאשפוז האלטרנטיבי - מוסדות שיקומיים או גריאטריים למשל - אינם פנויים או יקרים יותר.

בשנים האחרונות הוכנסו בנוסף לתקרות גם "רצפות", כלומר, מינימום צריכה שקופות החולים חייבות לשלם לכל בית חולים, גם אם הצריכה בפועל היתה נמוכה ממנה. תקרות ורצפות הצריכה נקבעות על בסיס צריכה בפועל בעבר, לפי פעילות של שנים קודמות, כאשר קביעת התקרות נעשית לשלוש שנים כדי להבטיח רמת ודאות.

לצורך הבנת השיטה החדשה יש להתייחס לכשלים שאפיינו את המחלקות הפנימיות, שבעקבותיהם נוצרו העומסים האדירים ואת התקצוב החסר שהן מקבלות מהמערכת. ראשית, השיטה הנוכחית מתמרצת את הפנימיות להאריך אשפוז כי התשלום, כאמור, הוא לפי יום, ומעודד עומסים. שנית, לקופות החולים, בגלל ההנחות שהן מקבלות כאשר הן חוצות את התקרה, נוח להשאיר חולים במחלקות הפנימיות במקום לפתח חלופות אשפוז המשכיות. שכן אחרי התקרה - הקופות כבר לא משלמות את העלות המלאה.

מימין: שר הבריאות יולי אדלשטיין, יו"ר פורום מנהלי בתיה"ח הממשלתיים ומנכ"ל רמב"ם מיקי הלברטל, שר האוצר ישראל כץ. מחלוקת פנימית צילומים: דורון גולן, יואב דודקביץ, אלכס קולומויסקי

בהקשר הזה מזכירים באוצר מהפכה דומה שבוצעה בעבר והיא הוצאת חדרי המיון מהסכמי הקאפ. מאז ביטול ההנחות והתקרות חלה ירידה דרמטית במספר המבוטחים שהקופות שולחות למיון ופותחו חלופות. "רק חברי מכבי לא צריכים לרוץ למיון על כל דבר! יש סטנדרט חדש של רפואה דחופה. קרוב אליך, קרוב לבית", מבטיחים במכבי לכלל מבוטחיה - רבע מכלל האוכלוסיה - במסרון. אחרי לחיצת הקישור, מגיעים לצא'ט עם רופא שיפנה למרפאות לילה של מכבי עצמה כדי לחסוך את עלות המיון. אם כן, תמריצים כלכליים עובדים וברגע שהקופות רואות את המחיר האמיתי הן משנות התנהגות. "קופות הן גופים מספיק משוכללים שיודעות לפתח חלופות זולות ויעילות יותר", מסבירים גורמים באוצר.

הכשל השלישי הוא סוגיית המטופלים "המעוכבים". לפי הערכות במערכת הבריאות, לפחות חמישית מכלל המאושפזים בפנימיות, לא צריכים להיות שם אלא במיטות המשכיות - למשל גריאטריה ושיקום. אך הטיפול שם יקר ומספר המיטות נמוך משמעותית ממיטות פנימיות. לכן, עדיף לקופות להשאיר מטופלים במחלקות פנימיות גם אם אין אבחנה רפואית להישארותם. זו הסיבה שבמסגרת ועדת טור־ כספא הומלץ - והמלצה זו בשלבים מעשיים - ליזום מבחני תמיכה על ידי תקציב ייעודי של 200 מיליון שקל לצורך הקמת מיטות המשכיות כדי להוריד עומסים בפנימיות.

הכשל הרביעי עלה דווקא על ידי הפנימאיים עצמם במסגרת הדיונים בוועדת טור־כספא והוא נגד מנהלי בתי החולים. לטענתם, בגלל התמריצים הכלכליים - תעריף של אשפוז יום בפנימית מאוד זול לעומת מחלקות אחרות. לכן הפנימיות נמצאות בתחתית סדר העדיפויות שלהם כשיולדת או מטופל בפנימית חייבים MRI או בדיקה אחרת.

ל"כלכליסט" נודע כי בשיטה החדשה כל מחלקה פנימית תקבל תקציב גלובלי ללא קשר למספר ימי האשפוז. כאשר מחלקות טובות יותר - לפי מדדים של משרד הבריאות - יקבלו יותר תקציב. לפי האוצר, כל מחלקה פנימית תקבל תקציב קבוע וגבוה שיבטיח ודאות ובעיקר יימחק, הן עבור הקופות והן עבור בתי חולים, את כל התמריצים השליליים של השיטה הנוכחית שקיימת כבר 30 שנה.

תקציב כללי יימחק את התמריץ של בתי חולים להאריך אשפוז, שכן בית החולים מקבל את אותו היקף תשלום. עוד עולה מהמתווה כי עבור מטופלים מעוכבים ישלמו קופות החולים קנס מיוחד. המנגנון החדש גם מאפשר לבית החולים ולקופה להגיע להסדר על אשפוז בית, כך שהקופה תשלם פחות לבית החולים שינהל את האפשוז הביתי, ובית החולים יחסוך את המיטה ואת העלויות. לא פחות חשוב: ברגע שהתשלום הוא גלובלי וקבוע, כדאיות הטיפול המהיר במטופלי פנימיות יגדל, שכן ההכנסה קבועה וידועה ולכן כדאי לקצר את את השהייה בפנימיות ובכך לחסוך את העלויות.

בנוסף להתחשבנות החדשה, אמורות המחלקות הפנימיות לקבל מעין סוכריה, עוד תקציב של 90 מיליון שקל להקמת מיטות ולגיוס רופאים.

אז איך זה יעבוד? דוגמה בלבד: נניח כי בשנת 2019 - השנה האחרונה הרלבנטית בלי קורונה, בית חולים קיבל תשלומים מכלל קופות החולים של 100 מיליון שקל. במידה והקאפ החדש יתקבל, בשנת 2021 יקבל בית החולים את אותם 100 מיליון שקל מעודכנים לפי מדד המחירים ועם תוספת לפי שיעור גידול האוכלוסיה - 105 מיליון שקל לצורך הדוגמה. כאמור, קופות החולים ישלמו לו סכום זה, שנקבע מראש ללא קשר למספר ימי האשפוז, לפי החלוקה שנכונה ל־2019, נניח: כללית 54%, מכבי 25%, מאוחדת 13% ולאומית 8%. לגבי 2022 מתווסף כלל חדש כדי למנוע מהקופות את הפיתוי להעמיס על המחלקות הפנימיות. קופה שתיצור עומס יתר, תשלם בשנה הבאה את החלק היחסי שלה. כלומר, אם ב־2021, 70% מהמטופלים בפנימיות של בית החולים היו של כללית, אז בשנת 2022, כללית תישא ב־70% מתקציב הפנימיות של בית החולים ולא 54% כפי שהיה ב־2021.

פורום בתי החולים: "זה מחטף"

"בימים האחרונים הסתבר לנו כי בעת בה אנו רתומים למאמץ הלאומי בחזית המלחמה במגפת הקורונה, משרד האוצר ומשרד הבריאות פועלים בנסיון להעביר חוק התחשבנות חדש (קאפ), באופן שאין כל דרך להגדירו פרט למחטף", כתב לפני יומיים ד"ר מיקי הלברטל, יו"ר פורום מנהלי בתי החולים הממשלתיים ומנכ"ל המרכז הרפואי רמב"ם בשם כל מנהלי בתי החולים הכללים הממשלתיים. המכתב הגיע לכלכליסט.

לדבריו, "לחוק הקאפ השלכות מרחיקות לכת על איכות וזמינות של שירותי הבריאות לאזרחי מדינת ישראל וכן לאיתנותם הכלכלית של השותפים השונים ובכללם המרכזים הרפואיים. מן הראוי להמתין לעת בה איננו עסוקים במאבק ההישרדותי על בריאות כולנו, ולייצר הליך התייעצות אמיתי, לשמוע את עמדת בתי החולים והשותפים האחרים ולהתייחס להסתייגויות המשמעותיות שהועלו", כותב הלברטל, ומוסיף: "אין ספק, הליך שימוע לא ממש התקיים הלכה למעשה, ומעולם לא זכינו לאף התייחסות להערות הרבות והמנומקות שהעלינו בפני המשרדים".

בעקבות המכתב של הלברטל, שיגרו אתמול משרדי האוצר והבריאות את טיוטת החוק ואת הרפורמה להערות הציבור.

"חוק הקאפ מטרתו להביא מקורות למערכת הבריאות ולדאוג ליציבותו, אבל באותה עת לוודא שהסעיפים השונים בתוכו לא גורמים לזעזועים שונים במערכת עם משמעויות קשות", ממשיך הלברטל. "למארג הכלכלי המורכב שמייצר החוק, השלכות ישירות על נושאים קליניים משמעותיים. אנו סבורים שלא יתכן כי אנשי הכלכלה, מוכשרים כפי שיהיו, ערוכים לקביעת תמריצים אגרסיביים שייפגעו באיכות הטיפול הרפואי, וזאת אף מבלי שהתייחסו להערותיהם של אנשי הרפואה האמונים על בריאות הציבור", מסכם הלברטל, ודורש הפסקת החקיקה לאלתר.

גם בחטיבת בתי החולים הממשלתיים שבתוך משרד הבריאות, ישנה התנגדות עזה למהלך. שם טוענים כי שיטת התקצוב החדשה תהפוך הלכה למעשה את המחלקות הפנימיות של מערך האשפוז ל"מבטחות" בפועל של האזרחים, תתמרץ את הקופות להגדיל את מספר החולים בפנימיות, להגדיל את העומסים ובכך לפגוע בבתי חולים.

מימין: שר הבריאות יולי אדלשטיין, יו"ר פורום מנהלי בתיה"ח הממשלתיים ומנכ"ל רמב"ם מיקי הלברטל, שר האוצר ישראל כץ. מחלוקת פנימית