בקשה לייצוגית נגד כלל ביטוח: דוחה באופן שיטתי תביעות סיעודיות לילדים

לבית המשפט המחוזי מרכז הוגשה לאחרונה בקשה לאישור תביעה ייצוגית נגד כלל ביטוח לגבי ביטוח סיעודי לקטינים. נטען כי על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שהפעילה כלל ביטוח, זכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מותנית בכך שאירוע הביטוח לא נוצר עקב מום רפואי שאובחן ותועד ב-12 החודשים הראשונים לחיי הזכאי.

זאת, אף אם אירוע הביטוח אירע שנים ארוכות לאחר מכן. הבקשה הוגשה על ידי קטינה והוריה וכן האגודה לזכויות החולה בישראל באמצעות עו"ד ד"ר עדי ניב יגודה, עו"ד חגי קלעי ועו"ד אוהד רוזן. יודגש כי מדובר בבקשה לאישור ייצוגית ובשלב זה אין הכרעה שיפוטית.

מלי מרגליות יו"ר זמנית של כלל ביטוח

במסגרת הבקשה התבקש בית המשפט להגדיר את הקבוצה שבשמה הוגשה התובענה כ"כל המבוטחים בביטוחים הסיעודיים של כלל ביטוח אשר מתקיימים בהם התנאים לקבלת גמלת ביטוח סיעודי, ואשר נדחו על יסוד סעיף החרגה בשל מום מולד או מחלה מלידה או מחלה שאובחנה בשנת החיים הראשונה".

"המדיניות עומדת בניגוד ללשון הפוליסה"

לטענת המבקשים ,"החטא – הוא מדיניות כלל ביטוח לדחות באופן גורף תביעות לתגמולי ביטוח סיעודי ממי שעומד בתנאים לקבלת הקצבה, מקום בו לשיטתה לזכאי היה מום רפואי ב-12 החודשים הראשונים לחייו, הגם שלא אובחן ולא תועד. מדיניותה זו של כלל ביטוח עומדת בניגוד ברור ללשון הפוליסה, אשר קובעת כאמור כי רק מקום בו המום אובחן ותועד ב-12 החודשים הראשונים יישללו תגמולי הביטוח הסיעודי, וממילא, אף פרשנות של הפוליסה מובילה למסקנה שיש לדחות ולמגר את מדיניות כלל ביטוח".

עוד טוענים המבקשים כי "הפשע – הוא בהכללתו מלכתחילה של סעיף בפוליסה המחריג באופן גורף ומוחלט מהזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי, תינוקות שנולדו עם מום רפואי שאובחן בשנת חייהם הראשונה. עניינו של ההליך הנוכחי במדיניות קשה וחמורה של כלל ביטוח , אשר מונעת ממבוטחים בביטוח הסיעודי כיסוי בשעת הדחק הקשה ביותר, מקום בו המבוטח הינו במצב סיעודי ואף עונה על תנאי הפוליסה".

זכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי קמה מקום בו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על סוגרים ולהתנייד. במסגרת הבקשה נטען כי במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שניתן למבוטחי קופות החולים מקום בו נולד למבוטח תינוק, הוא מצורף באופן אוטומטי לפוליסת הביטוח הסיעודי של אימו, או מקום בו לתינוק אב בלבד, לפוליסה של אביו. זאת, ללא כל תשלום . כלומר, נטען כי מרגע שחבר קופת חולים, או מבוטח אחר, רכש פוליסת ביטוח סיעודי, הפרמיה המשולמת על ידו מכסה אף את הכיסוי לילדיו הקטינים עד לגיל 18.

עוד נטען כי בעוד שעל מנת להצטרף לפוליסה הסיעודית "הרגילה", נדרש המבוטח למלא הצהרת בריאות, לקבל את אישור המבטח ולעבור דרך כלל תקופת אכשרה, אזי להבדיל, במקרה של צירוף קטין עם לידתו, לא נדרש כל הליך של מילוי הצהרת בריאות, אישור או תקופת אכשרה. "יחד עם זאת, על פי סעיף בפוליסה בנוסחה שחל על המבקשים מחריגה כלל ביטוח מהזכאות גם מבוטחים לאחר תקופה זו, שנקבע לגביהם שמתקיים בהם אירוע ביטוח, מהטעם שמקורו של אירוע הביטוח במום מולד". במסגרת הבקשה נטען כי מדיניות כלל ביטוח אינה חוקית ומהווה הפליה אסורה על רקע מוגבלות. טרם הוגשה תגובת החברה לבית המשפט.

מכלל ביטוח ופיננסים נמסר: ״פוליסת סיעוד קבוצתית לחברי קופת החולים, כוללת תנאים ייחודיים מיטיבים למבוטחים, לרבות צירוף אוטומטי של תינוקות שנולדו להורים המבוטחים בפוליסה, ללא צורך בתהליך של חיתום רפואי, דבר המיטיב עם ציבור גדול של מבוטחים. מטבע הדברים תנאים מיטיבים אלו, כפופים לסייגים הקבועים בתנאי הפוליסה, אשר קבלה את כל האישורים הנדרשים ע״י רשות שוק ההון״.