אל תהפכו את קופות החולים לחברות ביטוח

בחוק ההסדרים הקרוב מציע משרד האוצר, להעניק לקופות החולים תוספת תקציבית שתביא אותם לאיזון, לדרוש מהקופה לשמור על תקציב מאוזן ולהטיל סנקציות כבדות על קופות שלא תהיינה מאוזנות. על פניו נשמע רעיון טוב, אך בפועל מדובר ברעיון מסוכן ביותר שעתיד לפגוע בשירותי הבריאות שאנו מקבלים מהקופות. למעשה, במבנה הנוכחי של מערכת הבריאות ומשרד הבריאות, רפורמה שכזו לא יכולה להצליח משום שלא מתקיימים שני תנאים בסיסיים ומהותיים – אין בהצעה מנגנון שיבטיח גידול שנתי של תקציב הקופות בהתאם לגידול והזדקנות האוכלוסייה (העומד על 4%-5% לשנה) ותוספת לטכנולוגיות רפואיות חדשות ואין כל דרישה מהקופות לשמור על רמת השרות הרפואי שנקבל ולמנוע פגיעה באיכות השירות משיקולי תקציב.

בשנים האחרונות השיקולים הכלכליים הולכים ותופסים מקום מרכזי בקבלת החלטות במערכת הבריאות. באופן זה הופך האוצר את התנהלות הקופות בדומה ל"חברות ביטוח" המונעות משיקולים כלכליים ולא משיקולים בריאותיים הרואים את טובת המטופל. הדוגמאות לכך רבות ומדאיגות, בעיקר משום שהדרך הקלה ביותר לחסוך בהוצאות ולעמוד ביעדי התקציב היא לייצר חסכון על חשבון צמצום ו/או הרעה בשירות למטופלים.

שירותי בריאות כללית (ארכיון) צילום: יאיר שגיא

רק לא מזמן הובילה אחת הקופות יישום מודל "פרס קנס" מול רופאים כדי לעודד אותם להשתמש בתרופות זולות יותר ולא בהכרח בתרופות הטובות ביותר, חלק מהקופות נמנעו ממתן תרופה שנכנסה לסל ומיועדת למי שנמצא בדיכאון כבד, בתירוץ שהיא חייבת להינתן באשפוז בעוד שהקופה מעוניינת לתת אותה בקהילה. גם הסיכוי לשפר או להרחיב את שירותי הבריאות הניתנים בפריפריה ולאוכלוסיות מוחלשות יצטמצם לאפס, פשוט כי זה לא יהיה כלכלי.

במסמך שהוגש לממשלה על ידי משרד הבריאות בינואר 2019 נדרש עדכון שנתי קבוע של תקציב סל שירותי הבריאות כך שיכלול הצמדה לגידול והזדקנות האוכלוסייה וייתן מענה להוספת טכנולוגיות רפואיות חדשות. ללא מנגנון זה, ייווצר גרעון שוטף של כ- 5% כל שנה, שיביא את הקופות לצמצום השירותים על מנת לעמוד במסגרת התקציב.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מחייב את הקופות לספק שירות באיכות סבירה, זמן סביר ומרחק סביר, אך המדינה מסרבת לקבוע קריטריונים מוחלטים למתן השרות לו זכאים כל אזרחי ישראל מכוח חוק בריאות ממלכתי. בהעדר הגדרות רשמיות וברורות של המשרד לגבי מרחק, זמן ואיכות סבירים, נותר לכל קופה מרחב גדול מידי לפרשנות לגבי אותה סבירות ויכולת להגדיר אותה בהתאם לשיקולים הכלכליים. הנפגעים העיקריים מכך הם מקבלי השירותים, ובפרט אלו המוחלשים ביותר שאין באפשרותם לפנות למעני הרפואה הפרטית או במסגרת השב"ן (הביטוח המושלם).

לצערנו, אין בידי משרד הבריאות די משאבים על מנת לפקח על הקופות ולוודא שתישמר רמת השירות הראויה. מהלך כמו זה המוצע, חייב לבוא בהלימה עם חיזוק משמעותי של משרד הבריאות, הוספת תקנים, תקנות ונהלים שיאפשרו פיקוח אפקטיבי על פעילות הקופות.

רק על ידי יישום התנאים הללו ניתן יהיה לממש את הפוטנציאל של המהלך המוצע מבלי לפגוע במטופלים. כך או כך אסור שבמשרד האוצר, משרד הבריאות ובקופות החולים יישכחו – מערכת הבריאות נועדה לשרת את תושבי ישראל, ולספק להם רפואה ציבורית ראויה.

שמוליק בן יעקב הוא יו"ר האגודה לזכויות החולה