התנגשות המסלולים: קביעת דרגת נכות ע"י הביטוח הלאומי או ע"י מומחה רפואי מטעם ביהמ"ש

מוגש מטעם DUN'S 100

הפיצויים המתקבלים מחברות הביטוח תוצאת פגיעה בתאונות דרכים נקבעים בעיקר לפי מדד המכונה אחוזי נכות.

אחוזי הנכות נקבעים תמיד על ידי גורם רפואי נייטרלי, כלומר רופא הממונה כפוסק רפואי על ידי בית המשפט. במקרים שבהם מדובר בתאונות דרכים שהן גם תאונות עבודה, קיים מנגנון נוסף ומקביל להערכת הנכות, והוא על ידי ועדות רפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי שהוקמו במיוחד לצורך זה.

ההיגיון הוא, שאותו מדד חשוב לצורך הערכת הפיצוי, המכונה אחוזי נכות, חייב להתבצע על ידי רופאים ניטרליים שאינם תלויים או מקושרים לחברת הביטוח וגם לא לנפגע. פוסקים רפואיים אוביקטיביים הם אלו שמכריעים בנוגע לאחוזי הנכות. כך למעשה נקבע בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

בתאונות עבודה נקבעים אחוזי הנכות על ידי ועדות רפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי. בתאונות דרכים מוערכת הנכות על ידי מומחים מטעם בתי המשפט. בתאונות דרכים שהן גם תאונות עבודה, יש לנפגע זכות להיבדק בשני המנגנונים שתוארו לעיל.

למעשה קיימות שתי מערכות מקבילות להערכת אחוזי הנכות של נפגע בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה. האחת על ידי מומחה ניטרלי הממונה בבית המשפט, והשניה על ידי ועדות הביטוח הלאומי.

אלא, שבחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים נקבע, שרק אחד מהמנגנונים האלה להערכת הנכות יחייב בהערכת הפיצויים. לא ניתן בשום אופן להציג לבית המשפט תוצאות של שני המנגנונים או לבחור בגבוה מבין השניים. הקביעה בחוק פשוטה. לנפגע ניתנת זכות הבחירה בין שני המנגנונים שתוארו, אולם לפני יישום המנגנון.

אם הנפגע בחר להיבדק על ידי ועדות הביטוח הלאומי ואכן נבדק שם, ההכרעה שם תהיה המחייבת. לעומת זאת, אם הנפגע בחר להיבדק על ידי מומחה מטעם בית המשפט, הכרעת אותו מומחה היא הקובעת והמחייבת בתביעתו. גם אם ייבדק לאחר מכן על ידי ועדת ביטוח לאומי, לא תהיה להכרעת אותה ועדה משקל מחייב בתביעתו. למעשה הקביעה הראשונה מבחינת לוח הזמנים מבין שתי השיטות היא תהיה הקובעת.

דליה אנג'ל

מה היא בעצם הדרך הרצויה או הדרך העדיפה לנפגע כזה, שהוא גם נפגע תאונת דרכים וגם נפגע עבודה? את זה ננסה להסביר להלן:

בפני ועדות הביטוח הלאומי מופיע הנפגע אישית, נבדק על ידי רופאי הוועדה בבדיקה קלינית, מציג מסמכים רפואיים הקשורים לפגיעתו בתאונה, תלונותיו נבחנות על ידי הוועדה ונרשמות בפרוטוקול, ובסוף ההליך קובעת הוועדה המסכמת את אחוזי הנכות.

בהליך זה המתקיים בפני הוועדות הרפואיות, רשאי הנפגע להיות מיוצג על ידי עורך דין – רק לעו"ד מותר לייצג את הנפגע בוועדות הללו.

בנוסף, יש לנפגע עבודה זכות לערער על קביעת הוועדה הראשונה, ולמעשה הוא יכול להופיע ולטעון טענותיו בשנית בהליך ערעורי בפני ועדת עררים.

גם בהליך המקביל, של הערכת אחוזי הנכות על ידי מומחה ניטרלי מטעם בית המשפט, מתייצב הנפגע לבדיקה. גם בפני מומחה רפואי זה מוצג כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, הן מעברו של הנפגע, והן מהתאונה. המומחה עורך חוות דעת מנומקת ומעריך את הנכות, הטיפולים, הצרכים, תקופת אי הכושר, ולפעמים גם את ההשפעה התפקודית של הנכות. בפני מומחה רפואי מטעם בית המשפט מופיע הנפגע לבדו או בליווי בן משפחה. בהליך זה, עו"ד לא רשאי לייצג בפני מומחה כזה.

כמו כן, על חוות דעת של פוסק רפואי מטעם בית המשפט אין זכות ערעור.

למעשה, כפי שתואר לעיל, ההערכה הראשונה מבחינת לוח הזמנים, מבין שני המסלולים שתוארו, היא המחייבת ועל פיה יקבעו סכומי הפיצויים של הנפגע. ולכן, יש חשיבות גדולה לבחירת המנגנון שבה תוערך הנכות במקרים אלו.

לשני המסלולים להערכת אחוזי הנכות, יש, כאמור, יתרונות וחסרונות.

על קביעת מומחה רפואי הממונה מטעם בית המשפט לא ניתן לערער, לא ניתן להמציא לעיונו חוות דעת של רופאים אחרים, לא ניתן לייצג את הנפגע על ידי עו"ד שיופיע יחד עימו (כמו בוועדות הביטוח הלאומי) בפני אותו מומחה בעת בדיקתו. לעומת זאת, ניתן להפנות למומחה שאלות הבהרה בכתב, וגם אפשר לחקור אותו בבית המשפט במקרים קיצוניים.

מומחה רפואי מטעם בית משפט נותן על פי רוב חוות דעת מפורטות יותר, בודק באופן יסודי יותר, שכן הוא מתמנה באופן ספציפי לבדיקת אותו נפגע, מתכונן לבדיקה, מעיין בתיעוד רפואי, לעיתים בהיקף גדול, מקבל תשלום עבור בדיקת הנפגע ומתן חוות הדעת. אותו מומחה גם חייב לנמק בחוות דעתו את כל קביעותיו כולל את הנכות שניתנה על ידו. המומחים מטעם בית המשפט נבחרים לפי תת התמחויות, ויכולים להיות בתחומי רפואה שונים. מומחי בית המשפט גם נוהגים לתמוך חוות דעתם במאמרים רפואיים ובביסוס מדעי.

מומחים רפואיים מטעם בית המשפט אמורים גם להשיב על שאלות ספציפיות שהשופט או הצדדים מציגים להם, כמו: אחוזי נכות שלא קשורים לתאונה, הזדקקות לטיפולים רפואיים, תרופות, ציוד נכים, האם יש קיצור בתוחלת החיים, מה ההשפעה התפקודית על עבודה מסויימת, מה הקוצנזוס הרפואי בשאלות מסויימות ברפואה, ועוד.

אם נסכם עד עתה, נכון יהיה לומר, שהערכת הנכות של הנפגע על ידי מומחים מטעם בית המשפט נעשית באופן יסודי, מעמיק, ואידיבידואלי יותר מוועדות הביטוח הלאומי.

ועדות הביטוח הלאומי לעומת זאת, פועלות מכוח חוק הביטוח הלאומי. הקריטריונים שם שונים לגמרי. חברי הוועדה לא מקבלים תשלום מהנפגע או מחברת הביטוח ושכרם משולם על ידי המדינה. הנפגע מתייצב בפני הוועדה אישית, לאחר המתנה בתור שבו ממתינים נפגעי עבודה אחרים הנבדקים בסרט נע באותו יום. הנפגע יכול להיות מיוצג על ידי עו"ד בוועדה. נפגע העבודה נבדק למעשה גם הוא על ידי רופאים בכל תחומי פגיעתו.

על קביעת הוועדה הראשונה של הביטוח הלאומי יש לנפגע רשות ערעור לוועדת עררים, זכות שאינה קיימת במסלול המומחה הרפואי. כלומר, בביטוח הלאומי יש לנפגע למעשה אפשרות להציג את פגיעתו ומגבלותיו בפני כמה רופאים וההכרעה אינה בידיו של מומחה אחד.

לעומת זאת, להבדיל מהמומחה הרפואי, לא ניתן להפנות לוועדות הרפואיות שאלות ספציפיות, לא ניתן להפנות אליהם שאלות הבהרה, לא ניתן לחקור את חברי הוועדות בבית המשפט, הם לא חייבים לנמק כל קביעה שלהם, וברור שהם לא תומכים הערכתם במאמרים רפואיים.

ההבדלים בין שני המסלולים הם הבדלים רציניים וגדולים מבחינה מהותית. בפועל, יכולים להיות פערים עצומים באחוזי הנכות בגין אותה פגיעה ממש בין מומחה שמונה על ידי בית המשפט ובין הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

כבר נתקלנו במקרים שבהם מומחים רפואיים ספציפיים מטעם בית המשפט, לדוגמא בתחום הנפשי, הנוירולוגי או הראומטולוגי, קבעו עשרות אחוזי נכות – דבר שעשוי להקנות פיצויים של מיליוני שקלים, כאשר באותה פגיעה ממש, עם אותו נבדק, ואותו תיעוד רפואי, קבעו ועדות הביטוח הלאומי שבדקו לאחר מכן, ובסמיכות זמנים קצרה, שאין בכלל נכות או שהנכות נמוכה ביותר!

כלומר, גורלו של הפיצוי תלוי בעצם בעיתוי הבדיקה ובערכאה הבודקת. הגוף שבדק ראשון, הגוף שהעריך ראשון את הנכות, הוא למעשה, הקובע את שיעור הפיצויים שיתקבלו מחברת הביטוח.

לכן, מהווה השיקול, באיזה מסלול בדיקה לבחור כמסלול ראשוני מחייב, את אחד השיקולים המרכזיים בניהול פגיעת נכה תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה.

ככלל, ככל שהפגיעה קשה יותר, מורכבת יותר, או דורשת מיומנות רפואית גדולה יותר, בדיקה יסודית יותר, תחום רפואי ספציפי יותר, הסתמכות על ספרות רפואית, יש להעדיף את מסלול המומחים מטעם בית המשפט. במקרים כאלה עדיף לעיתים להשהות את ההתייצבות בפני ועדות הביטוח הלאומי עד לאחר ההערכה הסופית של הנכות על ידי מומחי בית המשפט.

אולם, לעיתים, דווקא בפגיעות הקשות ביותר, כאשר ברור שמדובר בנזק גוף גדול, מוכח, שאין עליו מחלוקת רפואית מהותית, כמו שיתוק מלא, פגיעות ראש קשות, קטיעות איברים וכדומה, העדיפות יכולה להיות דווקא לוועדות הביטוח הלאומי, שפעולתן מהירה יותר, והן גם מאפשרות לנפגע להנות מגמלאות כספיות מיידיות להמשך קיומו. במקרים אלו, הנכות המחייבת תיקבע על ידי ועדות אלו, ומתייתר כל ההליך הסבוך והממושך של מינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט.

לכן, בחירת המסלול הנכון להערכת הנכות, בכל מקרה לגופו, וניהול ההליך כולו כולל הייצוג בועדות הרפואיות, על ידי עורך דין, הינם לב ליבו של ההליך. הליווי המשפטי בכל ההליך הינו בעל חשיבות עצומה בניהול התביעה ומשפיע מאוד על גובה הפיצוי שיקבל הנפגע.

הכותבת עו"ד דליה אנג'ל, משרד פרויליך פרחי, עורכי דין