מדוע קופות החולים מחרישות את הזכויות הסיעודיות שלנו?

כמה מכם מבוטחים בפוליסות בריאות סיעודית? כמה מכם יודעים שיחד עם חתימתכם על הצטרפות לשירותי שב"ן רכשתם גם כיסוי למצב סיעודי? על פי נתונים המפורסמים ברשת, כ-5 מיליוני ישראלים מבוטחים בפוליסות ביטוח בריאות, רובם דרך קופות החולים השונות, המעניקות פיצוי חודשי במקרה שאדם מוגדר סיעודי אולם למרבה הצער, ב-17 השנים בהן אני עוסקת בנושאי ביטוח נתקלתי בעשרות ואולי אף במאות מקרים בהם החולה הסיעודי לא ידע כי יש ברשותו פוליסה ו/או לא ידע כי קמה לו זכאות לפיצוי על פי אותה הפוליסה.

מה קורה עם מבוטחים שלא מודעים לזכויותיהם ולא פונים בכלל לעזרה, כשהם נזקקים וראויים לה?

קשיש סיעודי (ארכיון) צילום: שאטרסטוק

מצב סיעודי מוגדר כאי-יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד. כלומר, פעולות יום-יומיות. אפשרות אחרת להגדרת מצב סיעודי היא "תשוש נפש" בדרך כלל עקב מחלת אלצהיימר. מחלת אלצהיימר או דימנציה דורשות מבני המשפחה התגייסות עצומה לטובת בן המשפחה החולה, עם זאת, מאחר וחולים אלה לעיתים קרובות בריאים פיזית ומתפקדים עצמאית, אדם מן היישוב לא ייטה לחשוב שהם "סיעודיים".

מי שפוגש לראשונה בחולה הסיעודי הוא רופא גריאטר בקופת חולים ו/או אחות המבצעת בדיקת תפקוד מעת לעת. בסיכום הבדיקה הם יפנו להמשך טיפול מתאים אך מה שלא ייכתב זוהי המלצה לבירור זכויות סיעודיות, עבור המבוטח.

כשהן רוצות, קופות החולים דווקא כן מפנות את המטופלים למיצוי זכויות - למשל במקרה של אדם מעשן שמגיע לבדיקה, לרוב ייכתב בסיכום הביקור משהו בנוסח "מומלץ להפסיק לעשן. ניתן לפנות לסדנאות...", ולעיתים אף עם מספר טלפון. דוגמא נוספת היא נפגעים בתאונות עבודה שמגיעים לרופא תעסוקתי, שבמקרים רבים יקבלו הנחיה כתובה "למיצוי זכויות מול המוסד לביטוח לאומי".

מדוע אם כן אותו רופא מומחה המאבחן "אלצהיימר" או הגריאטר שער לקשייו התפקודיים של הקשיש לא יידעו אותו ויפנו את תשומת ליבו לאפשרות שהוא זכאי לקבל תגמולים במסגרת פוליסה סיעודית?

לדעתי, זוהי צביעות שגובלת בנוכלות, כיוון שהביטוחים הסיעודיים הם של קופות החולים עצמן. הסיבה לכך, לכאורה, נעוצה בכך שמרבית הפוליסות הסיעודיות מוגבלות לתשלום בן חמש שנים בלבד, ועל פי חוק, תקופת ההתיישנות הינה שלוש שנים. במילים אחרות, אם המבוטח היה במצב סיעודי למשך 10 שנים ונפטר, יורשיו יוכלו לתבוע רק 3 שנים רטרואקטיבית. ואם היו תובעים לפני שנפטר? היו זכאים לתשלום עבור 5 שנים בלבד. המסקנה היא אחת - לא להשאיר את הכספים בידי חברות הביטוח. פנייה בדרישה מיד עם הפיכת קרוב המשפחה לסיעודי וההכרה שלו ככזה ע"י ביטוח לאומי, תגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת פיצוי מלא, וברוב המקרים זה שווה מאות אלפי שקלים.

לכן, אני קוראת לרפורמה! - קופות החולים חייבות לכלול הפניה לבירור זכויות סיעודיות מול החברה המבטחת. הן חייבות לסייע למבוטחים שלהן למצות את הזכויות. פעם אחר פעם אני נתקלת במקרים מצמררים של קשישים, ניצולי שואה, חולים במצבים קשים ולעיתים אף צעירים שאיתרע מזלם והגיעו למצב סיעודי, שלא ידעו כי יש להם פוליסה ו/או לא הבינו כי מצבם מתאים לקבלת פיצוי על פי הפוליסה. מילא שחברות הביטוח מעדיפות את האינטרסים הכלכליים שלהן על פני דאגה לציבור המבוטחים ששילמו ממיטב כספם במשך שנים רבות, זה כבר לא מפתיע אף אחד, אך מדוע שקופות החולים שמגייסות את המבוטחים, מפרסמות עבורם את המוצר, ומשווקות אותו שיווק אגרסיבי לא ידאגו ויסייעו ביום פקודה?!

פניית משרדנו לשירותי בריאות כללית וקופ"ח מכבי בנושא לא נענתה ע"י שירותי בריאות כללית ואילו קופת חולים מכבי הסבירה שאין זה עניין לרופא מטפל.

לטעמי ההסבר לא ראוי להתקבל, והגיע הזמן שיסתכלו גם עליכם, גם אם זה בקריצה ולא במבט מלא.

הכותבת היא עו"ד סיגל לביא-אלבז, ממשרד לביא-וולינץ, המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין