הכאוס הפוליטי מרסק את מערכת הבריאות
בסוף החודש יפוג הסכם המעגן את שיטת התקצוב בין קופות החולים לבתי החולים, ויוצר איזונים ובלמים במערכת הבריאות. הנפגעים העיקריים: בתי חולים קטנים ופרטיים, חולים שיתמודדו עם התארכות התורים והתחזקות של הרפואה הפרטית על חשבון הציבורית
במצב של היעדר ממשלה ותקציב מאושר, בעוד כחודש ימים יפוג חוק הקאפ (CAP) האחרון, הקובע מנגנון התחשבנות בין קופות חולים לבתי חולים במערכת הבריאות.
- המרד של משרד הבריאות: מסרב להוראה של האוצר
- אגף התקציבים לקופות החולים: "אל תדחו הוצאות חיוניות ל-2021"
- הכשל הניהולי של מאוחדת מאיים על כל קופות החולים
לראשונה, מאז חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המערכת תתחיל להתנהל ללא המנגנון החיוני הזה. המצב יוביל לכאוס מוחלט בו כל בית חולים יכול לגבות תעריף מלא מכל קופת חולים, והן מצידן ילחצו על הנחות בהתאם לכוחן. כל זה יבטיח חוסר סדר של ממש בתוך המערכת.
מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב צילום: יאיר שגיא
סעיף ימי האשפוז הוא הגדול ביותר בסל הבריאות - 41.7% - ועומד על 22.1 מיליארד שקל, הסכום שקופות החולים משלמות לבתי חולים עבור שירותיהם. חוק הקאפ תקף לשלוש שנים ומאושר במסגרת חוק ההסדרים.
אלא שהשנה, כאמור, אין חוק הסדרים כי אין תקציב. החוק האחרון הסדיר את מנגנוני התחשבנות בשנים 2019-2017 כך שב־1 לינואר יפוג תוקפו. יותר מכך: השנה, על רקע הפלונטר הפוליטי, משרד הבריאות והאוצר טרם הסכימו על היקף תקציב סל הבריאות, סל התרופות ומענקי האיזון - כך שחוסר הוודאות בתחום הוא מוחלט.
התקרה והרצפה של התשלומים
מנגנון הקאפ מנגנון הקאפ (קאפינג - תקרות) נוצר ב־1995 על רקע המשבר הכלכלי הגדול של קופת חולים כללית, וזאת על מנת לקבוע תקרה בהיקף שירותי האשפוז שהקופה רוכשת מבתי החולים הממשלתיים. אז הוחלט כי מעבר לתקרה הזו בית החולים לא יקבל תמורה כלל. ההיגיון שעומד מאחורי המהלך והשיטה כולה הוא כי בניגוד לכל שאר המוצרים והשירותים, הצרכן (האזרח) אינו קובע במקרה של שירותי אשפוז לא את הכמות ולא את האיכות, אלא רק היצרן (בית החולים) בלבד, ובכך נוצרת א־סימטריה מוחלטת בין השחקנים.
כלומר, לאחר שהמבוטח נכנס אל תוך בית חולים, הרופאים הם שקובעים איזה סוגי טיפול הוא יקבל וכמה ימי אשפוז הוא יצרך. בכך יכולים בתי חולים לקבוע את הצריכה באופן בלעדי, מצב שיוצר סיכון מוסרי של ממש. כאמור, ב־1995, עת חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוחלט לטפל בתופעה באמצעות תקרות. מאז, עבר הקאפ כמה וכמה גלגולים על בסיס ניסיון ותיקון טעויות משנים קודמות. לדוגמה, אם בית חולים עובר את התקרה, הוא מקבל רק 81.5% מהתעריף שנקבע במחירון של משרד הבריאות שכן כלל השירותים הרפואיים בישראל הם בפיקוח. לכן, אם קופה עוברת את הקאפ מול בית חולים מסויים, האחרון חייב להעניק הנחה.
מאז, הוכנסה לשיטה גם "רצפה", וזאת על מנת למנוע ניצול לרעה, הפעם של קופות חולים בדיוק מאותן סיבות. בחוקי הקאפ האחרונים קיימת רצפת צריכה שהקופות חייבות לשלם עבורה בכל בית חולים, גם אם הצריכה בפועל היתה נמוכה ממנה. התשלום בפועל של קופות החולים יעמוד על 81.5% מהרצפה (כלומר הנחה של 18.5%).
מימין: מנכ"ל הדסה זאב רוטשטיין ומנכ"ל כללית אהוד דודסון צילום: עמית שעל, אוהד צויגנברג
חשוב להבהיר: תקרות ורצפות הצריכה נקבעות על בסיס צריכה בפועל על בסיס פעילות של שנים קודמות, כאשר קביעת התקרות נעשית לשלוש שנים כדי להבטיח רמת ודאות. יש לזכור כי מדובר על 24 בתי חולים ו־4 קופות אשר מייצרים יחד 96 אינטראקציות. כמו כן, כדי להעניק תמריץ שלילי נוסף לבתי חולים לאשפז ביתר שאת במחלקות הפנימיות לדוגמה, נקבעו מדרגות נוספות של הנחה: דרגה ראשונה של 45% והשנייה על סך 65%. המשמעות היא שעבור חולים מסויימים משלמות קופות החולים רק 33% מתעריף המחירון של משרד הבריאות. זו אגב אחת מהסיבות שאנו רואים את "הזקנה במסדרון" כי אין איך לממן את אשפוזה.
מכאן ישנה מסקנה נוספת: גם משרד הבריאות, שהוא הרגולטור של המערכת, משתמש בקאפ ככלי מדיניות. בנוסף, מעבר לכללי הקאפ, זכאים הקופות ובתי החולים לקבוע הנחות נוספות, אך אין אפשרות להפר את כללי הקאפ - לא לכבד את תשלום הרצפה או לדרוש תשלום ללא הנחה מעבר לתקרה.
"הקופות או בתי החולים יתמוטטו"
"אנו נכנסים לטריטוריה בלתי מוכרת. זה משחק שמעולם לא שיחקנו ולכן אין לנו מושג מה יקרה בסוף", מסביר גורם בכיר במשרד הבריאות שמכיר היטב את השיטה. "אין חקיקה ואין גם קריאת כיוון כי אתה גם לא אומר איך ייראה הקאפ הבא. התוצאה היא שהמערכת תעשה מה שבא לה. אף אחד לא יודע אילו הנחות ייתנו, יש חשש ממשי של הארכת תורים, לא ברור איך הם יתחשבנו.
תרחישים ליום שאחרי פקיעת הקאפ "אני לא יודע מה יקרה כי אין תקרה, ואין רצפה, ואין הכנסה מובטחת.17 שנה המערכת עובדת עם רצפה ותקרה ומה־1 לינואר לבתי חולים אין הגנה. יהיו בתי חולים שלא יקבלו פעילות בכלל, ויהיו כאלו שיהיה אפשר לפגוע בהם תזרימית. גם לקופות אין הגנה. מה זה יעשה? לא יודעים. אך בהינתן שחסרים משאבים רבים במערכת כולם יעשו הכל כדי שמי שנפגע יהיה הצד השני. המצב החדש פירושו, הורדת כל הרסנים", מסביר הגורם הבכיר במערכת הבריאות.
אם לא די בכך, חוק הקאפ האחרון הכניס עוד אלמנט, והוא החובה לשלם לבתי חולים עד שוטף פלוס 30. מדובר בתיקון חיוני עבור בתי חולים חלשים במיוחד. מדובר בעיקר בבתי חולים ציבוריים פרטיים שאינם בבעלות גופים חזקים כמו ממשלת ישראל, כללית או מכבי. למשל: הדסה, שערי צדק, לניאדו, מעייני הישועה, בית החולים האיטלקי. הגופים הללו משלמים שכר עבודה מהכנסותיהם, ולא מתקציב המדינה כמו בתי חולים ממשלתיים לדוגמה.
המצב הנוכחי של מערכת הבריאות מחייב אותם לתת הנחות גדולות כדי לקבל פעילות ולמנוע בכל מחיר להיקלע לבעיה תזרימית, שכן, במקרה כזה הם חייבים לפנות לבנקים. אלא שאם סעיף זה גם יימחק, ויהיה ניתן לשלם שוטף פלוס 90, כפי שהיה נהוג בעבר, בתי חולים אלה שוב חוזרים להיות החוליה הכי חלשה במערך האשפוז.
אחד מבתי החולים שחושש מהמצב החדש הוא הדסה, שרק כעת יוצא ממשבר תקציבי ומתוכנית הבראה. להדסה אין רשת ביטחון, והאחריות על תשלום השכר היא של הדסה ולא של המדינה. הבעיה נהפכה למשמעותית מאוד בשבועות האחרונים שכן בימים אלו המוסד הירושלמי אמור לאשר תקציב ומנהליו אינם יכולים לדעת מה לרשום בשורת ההכנסות והתזרים.
"יום אחרי ה־31 לחודש אין חוק ותיאורטית, בתי חולים והקופות פנויים להתקשרויות לפי מה שירצו", מסביר פרופ' זאב רוטשטיין, מנהל הדסה ויו''ר ועדת סל התרופות. "קאפ זה קיצוני, אך מערכת ללא קאפ זה גם קיצוני. ללא קאפ, גם הקופות יתמוטטו או שבתי החולים יתמוטטו. המצב שיווצר יגרום נזק לחולים כי הקופות יתחילו לעכב הפניות ויתחילו לטלטל את החולים לבתי החולים לפי ההנחות שהצליחו לסגור. לא מן הנמנע שבתי החולים ייאלצו לתת הנחות שיביא אותם להתמוטטות", מוסיף רוטשטיין שהמוסד שהוא עומד בראשו מעניק מדי שנה הנחות לקופות בסך של כ־600 מיליון שקל (מתוך 2 מיליארד שקל מחזור).
רוטשטיין מתנגד לקאפ הנוכחי ודורש שינוי אך כאמור מזהיר בפני מערכת ללא רסן. "מי שקבע הנחה של עד 66% יצר מערכת שאין בה דין ואין בה דיין. זה בלגן אחד גדול והיחיד שחוגג זה האוצר שיודע שצריך לתת לבית החולים סובסידיות ולקופות מענקי איזון".
"בלגן. אין לי יכולת לתקצב", מסכם בפשטות מנכ"ל של אחד מקופות החולים. "אם אני יודע מהו הקאפ אני מתקצב את סעיף האשפוז שהוא הגדול ביותר של כל הקופות, פלוס טייס אוטומטי שאלו המדדים. אבל אם יקבע קאפ חדש שהוא לרעתי, אז אני בהפסד ואגלה זאת רק בסוף השנה. אם אין כללים, אני יכול לייבש בית חולים שלא יוצא לקראתי או להיפך. כעת נראה כי כולנו נמשיך לפי הקאפ שהיה ולפי הנחות שנתנו. אבל אם אכן יהיה שינוי זה יהיה קטסטרופה", הוא מסכם.
מי יספוג פגיעה גדולה ומי פחות
נהירה המונית לרפואה הפרטית
אחד החששות הכבדים ביותר שנשמעו לאחרונה מפי גורמים בכירים במערכת הבריאות היא שהאנדרלמוסיה שתפקוד את המערכת צפויה להעביר את המבוטחים לרפואה הפרטית. מבוטחים שכיסם מאפשר זאת, יחסכו מעצמם את הבעיה שתיווצר אחרי שיפוג תוקף הקאפ ויפעילו את הביטוח הפרטי מחברות הביטוח. אך גרוע מכך, גם קופות חולים עלולות להגיע להסכמים טובים יותר עם בתי חולים פרטיים ולהפנות אליהם את רוב החולים.
להתפתחות הזו תוצאה שלילית כפולה: פעם אחת בתי חולים ציבוריים ייפגעו, ובפעם השנייה הדבר יגרום לאי ניצול המערכת שכן חדרי ניתוח יישארו ריקים.
לנטייה הזו יש כבר תקדים: תוכנית קיצור תורים של משרד הבריאות. לפי נתונים רשמיים של המשרד, שני שליש (64.3%) מכספי התוכנית הגיעו בסופו של יום לבתי החולים הפרטיים — בראש ובראשונה לבית חולים אסותא רמת החייל שקיבל 574.5 מיליון שקל שהם 43% מכלל כספי התוכנית. כ־40% מכספי התוכנית בוצעו על ידי קופת חולים מכבי, הבעלים של אסותא רמת החייל.
והנה חשש נוסף ולא פחות חשוב: בתי חולים קטנים אשר יודעים מה תהיינה ההוצאות אך רמת אי־וודאות לגבי ההכנסות גדולה, עלולים להתחיל לעצור תהליכים, למשל ניתוחים שאינם חובה. שכן, הם יעדיפו לקצץ בשעות חדרי ניתוח, בתרופות, בחומרי גלם ובשכר רופאים, כדי לא להגיע לשוקת שבורה. כל פעולה שכזו תיפגע בחולים.
גורמים במערכת הבריאות מסבירים כי כל המערכת מחכה כעת להוראות איך לנוהג בעוד כמה שבועות, אך במשרד הבריאות מודים כי לא הצליחו להגיע להסכם עם האוצר. קיומן של בחירות שלישיות מסבך מאוד את העניינים והן אלו שהפכו את הסוגיה לאקוטית, שכן ממשלה לא נראית באופק ולכן לא ידוע מתי יקבע תקציב, מתי יהיה ניתן לחוקק, והאפשרות לתקן רטרואקטיבית בתוך שנת 2020 הולכת ומצטמצמת.
נדגיש: אין החלטה על מחיקה של הקאפ אלא להפך, ימשיך להיות קאפ, אך לא יודעים איך הוא ייראה, ומה יהיו כלליו.
ממשרד הבריאות נמסר: "אנו מקדמים את הנושא ומצפים מכלל השחקנים להבין שאנחנו נמצאים בתקופה פוליטית דינמית שמצריכה סבלנות עד הגעה לייצוב פוליטי שיאפשר חקיקת המשך והמשך סדיר של הליכים מקובלים".
