בגלל נטישת מבוטחים: נבחן מיזוג בין קופ"ח מאוחדת ולאומית

בימים האחרונים האפשרות למזג בין שתי קופות החולים הקטנות - לאומית ומאוחדת - עלתה שוב אל שולחן הדיונים, כך נודע ל"כלכליסט". יוזמה זו עולה מאז 2003 מדי כמה שנים, ועתה היא נידונה על ידי כמה גורמים, הן במערכת הבריאות והן באוצר - גורמים אלו סבורים כי לא יהיה מנוס מיצירת קופת חולים שלישית, חזקה, שתנסה להילחם בדואופול של כללית ומכבי. שתי האחרונות שולטות כבר על 78% ממבוטחי קופות החולים.

בשבוע שעבר חשף"כלכליסט" את דו"ח המעברים בין קופות החולים לשנת 2019, שממנו עולה כי הקופה שסובלת משיעור העוזבים הגבוה ביותר היא לאומית, שהיא גם הקופה הקטנה ביותר. ללאומית כ־700 אלף מבוטחים, שהם כ־8% מהמבוטחים בארץ. לפי הנתונים שהתפרסמו, שיעור העוזבים את לאומית כבר הגיע ל־6.8%, לאחר שב־2018 ו־2017 עמד על 6.5% ו־6.3% בהתאמה. בקופות הגדולות, כללית ומכבי, שיעור העזיבה עומד על 1.5% ו־1.3% בלבד בהתאמה.

מימין: מנכ"ל לאומית נסים אלון ומנכ"לית מאוחדת סיגל רגב רוזנברג צילומים: דנה קופל, עומר מסינגר

שיא עזיבות במאוחדת

בעיה לא פחות גדולה נרשמת במאוחדת, שמבטחת כ־1.2 מיליון איש, וב־2019 רשמה את הזינוק החד ביותר במערכת, הן במספר והן בשיעור המבוטחים שעזבו את הקופה. מספר העוזבים הגיע ל־53 אלף איש, שהם 4.4% מכלל המבוטחים - כששיעור העזיבות ב־2018 של מאוחדת עמד על 3.7%. עם זאת הנתון המטריד ביותר הוא מספר העזיבות נטו במאוחדת - מספר העוזבים פחות מספר המצטרפים לקופה - שהגיע השנה לשיא של כל הזמנים: יותר מ־11 אלף איש.

בכירי משרד הבריאות המוטרדים מהנתונים מדגישים בדו"ח כי "ככל שהשינוי במבוטחים גבוה יותר באחוזים, כך גדלה המשמעות לניהול התקציבי של הקופה, שכן התקציב שמקבלת הקופה נגזר באופן ישיר ממספר המבוטחים שלה".

סל הבריאות עומד השנה על 53 מיליארד שקל, וקופות החולים מחלקות ביניהן את הסכום בהתאם למה שמכונה "נוסחת קפיטציה", שבה מאפיינים מסוימים של מבוטח, כמו גיל ומצב בריאותי, מקנים מעין בונוס. כך, לדוגמה, התשלום שתקבל קופת חולים עבור ביטוח של אשה מעל גיל 65 שמקבלת הבטחת הכנסה ומתגוררת בפריפריה, יהיה גבוה יותר מאשר עבור ילד בן 10 מתל אביב.

בנוסחת הקפיטציה האחרונה שנחשפה ב"כלכליסט" באפריל, התברר כי ארבע הקופות קיבלו 200 מיליון שקל עבור "הוצאות הפעלה קבועות ללא תלות במספר המבוטחים". הסכום נועד לאפשר לקופות הקטנות לממן חלק מעלויותיהן הקבועות, אך במערכת מודים כי גודל הקופה מקנה יתרון, וישנו מספר מינימום של מבוטחים שמצדיק קיום של קופת חולים.

קופת חולים שתתחרה במכבי

מיזוג בין קופת חולים מאוחדת ללאומית אמנם יוביל לכאורה לפחות תחרות, אך ייצור קופת חולים שלה יהיו 22% מהמבוטחים - ובכך היא תהיה קרובה להשתוות למכבי, שלה 26% מבין המבוטחים. מכבי ניהלה השנה מסע שיווקי אגרסיבי ובכך היתה לקופת החולים היחידה שרשמה מאזן מעבירים נטו חיובי, שעמד על 32 אלף מבוטחים, ואת מספר העוזבים הנמוך ביותר: כ־30 אלף.

קצב המעבר בין הקופות מתגבר עם השנים באופן עקבי, ואחת הסיבות העיקריות לכך היא האפשרות להחליף קופת חולים באופן אינטרנטי, מה שמקל על התהליך.

מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב מתנגד למיזוג בין הקופות וחושב שהוא לא יפתור את הבעיות שקיימות במערכת הבריאות; לפני כשנה וחצי מנכ"ל לאומית נסים אלון הסכים למהלך של מיזוג, אך מלאומית נמסר כי הנושא אינו עומד על הפרק כעת.

מנכ"ל מאוחדת לשעבר זאב וורמברנד התנגד נחרצות למהלך, אך עזב את הקופה בתחילת השנה. מאוחדת מתמודדת בימים אלו עם גירעון עתק של 530 מיליון שקל, ללא תוכנית סיוע באופק, ומערכת היחסים שלה עם האוצר רעועה. רק לפני שבוע פרסמה ועדת בדיקה חיצונית דו"ח ביקורת שמצא מחדלים קשים בניהול הקופה, מהדירקטוריון ועד המנהלים בשטח.

ממשרד הבריאות נמסר כי הם לא מכירים את יוזמת המיזוג ומתנגדים לרעיון.

ממאוחדת נמסר: "מאוחדת נקלעה לגירעון חריג ולא מייצג שמנע, בין השאר, הפניית המשאבים החיוניים למאמצי שיווק וגיוס לקוחות. דו"ח ה־OECD קובע שמדינת ישראל זקוקה לחמש קופות חולים - כלומר הרחבת התחרות ולא צמצומה".