גם לחולי אלצהיימר ודמנציה יש זכות לתגמול מהביטוח הסיעודי - כך תקבלו את התגמול המירבי

מוגש מטעם DUN'S 100

מטרת ביטוח סיעודי היא לספק מטריית הגנה וכיסוי לעלויות טיפול עבור מבוטחים שאינם יכולים להתנהל באופן עצמאי וזקוקים להשגחה צמודה, הן בגלל מגבלה פיזיולוגית והן בשל קשיים קוגניטיביים. לתוך הגדרה זו נכנסים גם חולים באלצהיימר ודמנציה, אשר זכאים לקבלת קצבת ביטוח. אין מדובר רק בקשישים - גם מי שעבר פגיעת ראש בתאונה ונמצא במצב קוגניטיבי ירוד, עשוי להיות זכאי לתגמול. אלא שלמרבה הצער, רבות מהתביעות שמוגשות על ידי החולים במחלות אלו נדחות, וללא כל הצדקה עניינית.

גם תשישות נפש מזכה בקבלת קצבת ביטוח

ההגדרה הרשמית של מצב סיעודי היא כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהפעולות היומיומיות הבסיסיות ו/או זקוק להשגחה ועזרה צמודה. רשימת הפעולות היומיומיות כוללת התלבשות, התפשטות, אכילה, קימה ושכיבה, רחצה, שתייה ושליטה בצרכים. בנוסף, נקבע כי גם המצאות במצב של תשישות נפש מהווה עילה לקבלת הכרה ותגמול כספי. הפוליסה מגדירה מצב זה בתור "פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלי, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח הרחוק או הקצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר או בצורות דמנטיות שונות".

הבעיה היא כי לעיתים חברות הביטוח ממתינות עד שהמבוטח ימצא במצב של חוסר התמצאות טוטאלי או בניתוק חריף מהמציאות, על מנת שיכירו במצבו ככזה שמזכה אותו בקבלת קצבה סיעודית. החברות מפנות את המבוטח להליך אבחון על ידי רופא מטעמן, ובמקרים לא מעטים, אבחנתו עושה עוול עם הנבדק. במקרים רבים, הפיתרון לשרירותיות ולעוול הגדול הוא המצאת חוות דעת רפואית נגדית מטעם המבוטח. במצב כזה, החברה מבינה שמוטב לה להיכנס להליך קצר של גישור ומציאת פיתרון שיספק את הלקוח, מאשר להיכנס להליך ארוך ויקר של דיונים בבית המשפט. וכך לדוגמא, בתיק בו טיפלנו, מבוטחת בת 65 שאובחנה ע"י הרופא המטפל כחולה באלצהיימר, פנתה לפני שנתיים לחברת הביטוח בבקשה כי יכירו במצבה כסיעודי אך נדחתה, זאת לאור תוצאות מבחן שנערך לה מטעם המבטחת. במרוצת הזמן מצבה החמיר, עד כדי כך שלפני חצי שנה היא נטלה בטעות את התרופות של בעלה וכמעט מצאה את מותה. אך גם זה לא הרשים את חברת הביטוח. בחודש יולי 2018 פנה בעלה לראשונה למשרדנו ופירט את השתלשלות העניינים. תוך זמן קצר זו נשלחה לאבחון קוגניטיבי נוסף, ששימש אותנו לצורך ניהול משא ומתן שבסופו קבלה המבוטחת הכרה במחלתה ואת הקצבה המיוחלת.

כמובן שלא כל מבוטח שחווה פגיעה קוגניטיבית וירידה יכולת הזיכרון - יהיה זכאי לקבלת גמלה. וכך למשל - שיכחה של שמות, אפילו שם הנכד - לא תהווה כשלעצמה סיבה מוצדקת לקבלת הכרה. מנגד, ישנם שלל התנהגויות שבהחלט מהוות עילה להכרה, וכמובן במקרים חמורים כגון שכחה ליטול תרופות, שיכחה של גז דולק וקשיי התמצאות בכללותם. חשוב לזכור כי אין מקום להמתין עד להחרפה משמעותית במצב הרפואי, אלא לגשת לרופא המטפל לבדיקה עם הופעת הסימפטומים, ובמקביל - לפנות לייעוץ משפטי לבירור הזכאות להכרה במצב סיעודי.

בעיה אקוטית נוספת היא האופן בו החברות מפעילות את חוקריהן במטרה לברר את חוקיות הדרישה להכרה ותשלום גמלה. במשך שנים פעלו חוקרי הביטוח בתחום הסיעוד באין מפריע - חלקם ניהל חקירות פוגעניות תוך ניצול של המצב הקוגניטיבי הרגיש של חולים באלצהיימר ודמנציה במטרה להשיג ראיות שיאפשרו למבטחת להתחמק מתשלום. גם אנו התרענו על הכשל בהתנהגותם, ולאחרונה יצא חוזר של רשות שוק ההון שקובע כי חברות הביטוח אין רשאיות עוד לשלוח באופן אוטומטי חוקרים פרטיים, שיובילו להטעיות המבוטחים כדי להכשיל אותם במהלך החקירה. מעבר לכך, החולים צריכים לדעת כי גם אם נדחתה תביעתם על ידי גוף אחר, כגון ביטוח לאומי או קצין התגמולים - חברת הביטוח לא יכולה באופן אוטומטי להסתמך על כך ולדחות את התביעה.

עו"ד אסף ורשה צילום: אוראל כהן

חברת הביטוח לא תוכל לבטל את הקצבה

אולם בכך לא תמו העוולות כלפי החולים במחלות אלו - המציאות מלמדת כי במקרים רבים, הן מכירות במצבו של המבוטח ככזה שמזכה בקבלת תגמול, אולם לאחר מספר חודשים לא רב, הן שולחות רופא מטעמן שקובע (מן הסתם) כי חל שיפור במצב הקוגניטיבי של החולה ומפסיקות את התשלום. אולם גם לעוולה זו יש פיתרון: לאחרונה מונינו לטפל בתביעתו של מבוטח שקיבל הכרה בזכאותו לקצבה, אך הפלא ופלא, כעבור מספר חודשים הוא נבדק ע"י רופא מטעם חברת הביטוח, שטען כי מצבו השתפר וכי הם מפסיקים את התגמולים, ללא כל הצדקה. לאחר ניהול משא ומתן עם חברת הביטוח, זו חזרה לשלם את תגמולי הביטוח ואף נכתב בהסדר פשרה כי לחברה לא יתאפשר לבדוק את המבוטח פעם נוספת, אלא להמשיך את תגמולי הביטוח עד לסיום תקופת הביטוח או עד לפטירתו (ושיהיה בריא).

כפי שניתן לראות, קבלת תגמול מהביטוח הסיעודי עבור מחלות כמו אלצהיימר ודמנציה, אינה משימה פשוטה כלל וכלל. חברות הביטוח עלולות לדחות את הבקשות של המבוטחים, ואף לאשר ולבטל את התגמול מספר חודשים לאחר מכן. טיפול מקצועי של משרד עורכי דין מומחה, אשר יכול לבצע אבחון רופא מטעמו, לנסח את הבקשה בצורה האופטימלית ולנהל משא ומתן עם חברת הביטוח - מגדיל רבות את הסיכויים לכך שהמבוטח יקבל את המגיע לו על פי תנאי הפוליסה, ויוכל להמשיך לחיות בכבוד הראוי לו.

עו"ד אסף ורשה - מומחה לדיני ביטוח ונזיקין, ורשה אסף ושות', משרד עורכי דין