מפלצת השר"פ הקפיצה את פערי השכר בין הרופאים

מה שהחל כניסיון לספק שירותי רפואה טובים יותר למטופלים, ולהעניק לרופאים פרנסה נוספת, גדל לממדים מפלצתיים שהמדינה מתקשה לשלוט בהם. נתונים שנחשפו אתמול (ב') על שכר הרופאים חושפים עוד טפח מהשפעתה המזיקה של הרפואה הפרטית, מהרעות החולות של מערכת הבריאות בישראל.

הנתונים המוצגים במחקר חדש של הכלכלן הראשי במשרד האוצר, שמבוססים על נתוני משרד הבריאות ורשות המסים, מלמדים שנסיקת המערכת הפרטית על חשבון הציבורית יצרה פערים לא רק בין משקי הבית, אלא גם בין הרופאים. בעשירון העליון של הרופאים, 60% מההכנסה הממוצעת נובעת משירותים פרטיים; בקרב כלל הרופאים ‑ רק 29%. המשמעות היא שהרפואה הפרטית מועילה במיוחד לעילית של הרופאים.

בכמה כסף מדובר? הרופאים הוותיקים, אלה שאנחנו משלמים להם לא מעט כסף רק לפגישת ייעוץ, משתכרים בממוצע כ־1.9 מיליון שקל ברוטו בשנה — על כל עבודתם, פרטית וציבורית. המספר הזה גבוה פי 2.4 מהממוצע בכלל ציבור הרופאים, וב־58% משכר העשירון התשיעי. בין השנים 2007 ל־2016 רשמו כ־400 הרופאים שבעשירון העליון גידול נומינלי של 1.3 מיליארד שקל בהכנסותיהם מרפואה פרטית בלבד.

פערים גיאוגרפיים ומגדריים

נתונים אלה מציירים תמונה של אליטה רפואית מצומצמת שנהנית ‑ במידה של צדק ‑ ממעמד רם. רבים מאתנו מתעקשים לבחור ברופאים המנוסים, גם במחיר יקר, והפערים בינם לבין הרופאים הצעירים מתרחבים.

אבל בבתי חולים מסוימים הפערים גדולים במיוחד. בתל השומר, הכנסת רופאי העשירון העליון גבוהה מזו של עמיתיהם במקומות אחרים. כמו כן, אף שבתל השומר מועסקים רק 16% מהרופאים בבתי החולים שנסקרו, 27.4% מרופאי העשירון העליון עובדים שם. בשלושת בתי החולים הממשלתיים במרכז — איכילוב, אסף הרופא וולפסון — מועסקים 31% מרופאי העשירון העליון.

אחת הסיבות למצב המיוחד בתל השומר היא ההזדמנות שניתנת לרופאים הוותיקים להעניק שירותים פרטיים. זו בין השאר מורשתו של מנהל המרכז לשעבר, פרופ' זאב רוטשטיין, חסיד הרפואה הפרטית, שהסתבך לא פעם בשל תמיכתו בפעילות כזו בין כותלי בית החולים.

אבל סיבה אחרת לשכר הגבוה במוסד היא שרופאי תל השומר מקבלים יותר גם במערכת הציבורית: 16% יותר משכר שאר הרופאים בבתי החולים שנבדקו. ייתכן שהסיבה לשכר הגבוה היא האיזון התקציבי של תל השומר, שהוא בית החולים הציבורי היחיד בישראל שאינו מתנהל תחת גירעון תמידי.

הנתונים מצביעים על אחת הסיבות לעלייה בהכנסות הרופאים מרפואה פרטית: התורים הארוכים ברפואה הציבורית. דוגמה לכך היא ניתוחי קטרקט, הניתוחים האלקטיביים (לא דחופים) השכיחים ביותר במערכת הבריאות. אף שניתוחים אלה פשוטים יחסית, התורים במערכת הציבורית ארוכים מאוד. מהנתונים עולה שבין 2007 ל־2011 נסק מספר ניתוחי הקטרקט שמתבצעים במערכת הפרטית מ־3,164 ל־8,209. המטופלים מעדיפים לקצר תהליכים, וכתוצאה מכך הרופאים מקבלים יותר ‑ אבל במערכת הפרטית. מגמה זו יוצרת עוד בעיה, מלבד הפערים המתרחבים בין הפרטי לציבורי: רופאים מתמחים מתקשים לעבור חניכה, שכן הליכים מסוימים כלל לא מבוצעים במערכת הציבורית.

ממצא עגום במיוחד במחקר נוגע לפערי השכר בין רופאות לרופאים. הפערים האלה נעוצים במידה רבה בכך שרופאות מעטות בלבד משתייכות לעשירון העליון של הרופאים הוותיקים, ומעטות בוחרות בתחומי התמחות עם פוטנציאל השתכרות גבוה. כתוצאה מכך, פחות נשים־רופאות עובדות במערכת הפרטית.

ואולם, גם כאשר בודקים את השכר בכל תחום התמחות בנפרד, מתגלים פערי שכר בין נשים לגברים. האחרונים מרוויחים יותר, בייחוד בתחום היילוד והגניקולוגיה.

חדר ניתוח בבית חולים (ארכיון) צילום: אוראל כהן

הפתרון: ציבוריים פול־טיים

הנתונים גם מצביעים על אור בקצה המנהרה. אם נחפש תשובה לפערי השכר המאמירים, נוכל למצוא אותה בשביתת הרופאים ב־2011, שהביאה עימה הסכם חדש במערכת הבריאות ‑ שהעלה את השכר במערכת הציבורית עצמה. משנת 2007 נהנו הרופאים מעלייה של 76% בשכרם הכולל, ושל 84% משכרם במערכת הציבורית. זה הרבה מאוד כסף ‑ אבל הוא מושקע בחזרה בנו, המטופלים. במקום לשלם יותר בפרטי, אנחנו יכולים לקבל יותר בציבורי.

הפתרון המתבקש נקרא בז'רגון המקצועי "פולטיימרים": רופאים שעובדים אך ורק בבית החולים שבו הם מועסקים. הדיל פה פשוט למדי: הרופאים יקבלו משכורת גבוהה יותר מבית החולים, ובמקום לרוץ אחר הצהריים לקליניקה הפרטית — יתחייבו להמשיך להעניק טיפול במקום העבודה שלהם. אולי הם ירוויחו קצת פחות, אבל הם ייהנו מכתובת קבועה, והמטופלים ייהנו מצוות רפואי איכותי הנאמן למוסד ונמצא סביבם כל הזמן.

לרוב בכירי הרופאים יש חברות ארנק

שמים את המסים בכיס הקטן

המחקר החדש חשף אחת מהסוגיות הנפיצות בעולם המס: היקף השימוש בחברות הארנק, חברות ששכירים פותחים כדי לקלוט בהן את הכנסותיהם, תכופות כדי לצבור רווחים בלי לשלם מס מלא. במקום מס הכנסה רגיל (שמגיע עד 50%) הם משלמים מס חברות של 23%, ורק בעת משיכת הרווחים מס דיבידנד של 25%. כשהרווחים נצברים בחברה, הם נמנעים בפועל מתשלום מס מלא.

מהדו"ח עולה שבעשירון העליון של הרופאים, שנהנו משכר ממוצע של 1.9 מיליון שקל, 630 אלף שקל נשארו כרווחים בחברות הארנק. הצלבת הנתונים עם נתוני רשות המסים מלמדת על הפופולריות של התופעה בין רופאי העשירון העליון: כ־60% מבין 230 הרופאים החזיקו חברות ארנק.

הדו"ח מראה שהשימוש של רופאים בחברות ארנק הולך וגובר, ויותר רווחים נצברים בהן. בעוד שב־2007 היו 26% מהכנסות הרופאים רווחים שנשארו בחברות, ב־2016 המספר הגיע ל־37%. ברשות המסים מכירים בבעיה, ובחוק ההסדרים הקודם קידמו סעיף שלפיו בעלי חברות ארנק ישלמו מס מלא גם אם לא חילקו דיבידנד. על רקע זה הושק מבצע שהעניק למושכי דיבידנד הנחה במס הדיבידנד של בין 5% ל־8%. המבצע שנחשף ב"כלכליסט" הסתיים בספטמבר, ויצר עודפי גבייה של כ־15 מיליארד שקל.