הרפורמות הצפויות בביטוח הסיעודי: שינויים מרחיקי לכת או אוסף הצהרות בלבד?

הפרסומים השונים אודות השינויים הצפויים בביטוח הסיעודי, תופסים נפח גדול מחדשות הבריאות והביטוח, ההבטחות השונות של השרים ושל חברי הכנסת, זוכות להבלטה תקשורתית רבה. אך האם אנו עומדים בפני שינויים מרחיקי לכת או שמא מדובר באוסף הצהרות בלבד? לצורך הבנת הסוגייה פנינו למספר עורכי דין העוסקים בביטוחים סיעודיים.

פוליסת ביטוח סיעוד

המפקחת על הביטוח קבעה בחוזר בהוראות החדשות כי, מקרה ביטוח סיעודי למבוטחים פרטיים, יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ( לפחות 50% מהפעולה) של שלוש מתוך הפעולות הבאות:

א. לקום ולשכב.

ב. להתלבש ולהתפשט.

ג. להתרחץ.

ד. לאכול ולשתות.

ה. לשלוט על הסוגרים.

ו. ניידות.

2."תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

עוד קבעה המפקחת כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות המפורטות לעיל, יזכה את המבוטח בלא פחות מ- 50% מתגמול הביטוח החודשי.

עו"ד יונית נחום צילום: יח"צ

״כאשר אדם, אינו מסוגל לבצע 3 פעולות מתוך הפעולות היומיומיות המופיעות בחוזר, מי יקבע כמה אחוזים מתגמולי הביטוח החודשי יקבע המבוטח? שואלת עורכת הדין יונית נחום העוסקת בתביעות נזיקין ותביעות ביטוח. ״מהי המשמעות של לא פחות מ 50% מתגמולי הביטוח החודשי? הגדרה זו הנה פתח להתדנויות רבות שנים בבתי המשפט, בפרט לאור העובדה כי לא קיימת הגדרה למקרה ביטוח סיעודי המזכה ב 100% מתגמולי הביטוח.״ בעייה נוספת עליה מצביעה עורכת הדין נחום הנה ההגדרה העמומה למונח ״תשישות נפש", שנקבעת על ידי רופא מומחה בתחום.

"מיהו הרופא? האם מטעמו של המבוטח? מטעמה של המבטחת? שוב, מצבים מעין אילו יהיו מוכרעים בסופו של יום על ידי בתי המשפט ולא יתנו מזור למבוטחים אשר מצויים במצב סיעודי”.

עו"ד נירית פליישמן צילום: ארז שחם

בעקבות רפורמת הסיעוד, רוב מבוטחי פוליסת סיעוד הקולקטיב (שרובם הנם ועד עובדים) אשר תוקף פוליסת סיעוד שלהם יפוג, יצטרכו לרכוש פוליסת סיעוד פרטית". תוקפת עורכת הדין נירית פליישמן מזווית נוספת "הדבר יצריך ממבוטחים רבים לשלם עלויות פרמיה גבוהות בכדי לרכוש פוליסה זו". עוד מוסיפה עורכת הדין פליישמן: "כיום, עם הגיעם של מבוטחים רבים לגיל 60, צריכים הם לשאת בעלויות כספיות גבוהות על מנת לרכוש פוליסת סיעוד באופן פרטי וסביר להניח שחלקם הגדול כלל אינו מסוגל לעמוד בהוצאות הגבוהות. מבוטחי פוליסת קולקטיב שילמו שנים רבות בכדי שלא "ליפול" ולהוות נטל כלכלי על בני משפחתם, סביר להניח שיישארו ללא פוליסה".

עו"ד אורנית שגיא דקל צילום: ענבל מסיקה

עורכת הדין אורנית שגיא דקל, גם היא איננה פסימית בכל הקשור לתביעות סיעוד ומאשימה את חברות הביטוח אשר קובעות מהו המצב הרפואי על סמך פגישה אחת בלבד עם המבוטח: "לכל מבוטח הסובל ממצב סיעודי, מסמכים רפואיים רבים המעידים על מצבו" אומרת עורכת הדין שגיא דקל: "המסמכים כוללים סיכומי ביקור של רופאים מטפלים, חוות דעת, תוצאות של בדיקות וכיו"ב. כמו כן ולעתים קרובות, משולמת למבוטח קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי, אשר זכאותו לה מתבססת גם היא על התיעוד הרפואי אותו הציג בפני הוועדה הרפואית. אולם, חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע זה על מנת לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של סיעודי, אלא שולחות איש רפואה מטעמן לביתו של המבוטח כדי שהוא שיעריך את מצבו". משכך, קובעת עו"ד שגיא דקל "ניתן לומר באופן ברור כי הסקת מסקנות של חברות הביטוח על מצבו של המבוטח, מבדיקה חד פעמית הנה בעייתית מאוד ולא פעם אינה משקפת את מצבו של המבוטח, מאחר שלא ניתן להסתמך על העובדה כי אדם מצליח לבצע באופן חד פעמי פעולה מסוימת כעדות חותכת לכך שהוא מסוגל לבצעה בשגרת היום יום. לעתים קרובות, אנשים מבוגרים במצב סיעודי, חשים מבוכה רבה בשל מצבם וכאשר נשלח נציג מטעם חברת הביטוח לביתם, הם עושים, לא פעם, מאמץ חריג לבצע את הפעולות שהם מתבקשים, רק בכדי להגן ולשמור על כבודם ולהראות כי כוחם עוד במותנם, אף על פי שאין הדבר נכון. חברות הביטוח מתעלמות מעובדות אלה ומסתמכות על נתונים חלקיים בדבר מצבו של המבוטח.״

עו"ד גלעד רמתי צילום: ראובן קפוצ׳ינסקי

עורך הדין גלעד רמתי, בחר אף הוא לתקוף דווקא את התנהלות חברות הביטוח: "בחלק ניכר מהפעמים, כאשר מדובר בתיקי ביטוח סיעודיים, טענת הדחייה של חברת הביטוח תנומק בכך כי המבוטח 'מתפקד' ואינו במצב סיעודי", טוען עו"ד רמתי, "מבוטחים רבים משוכנעים שסירוב חברת הביטוח הוא סופי אך לא כך הם פני הדברים. כאן קיימת חשיבות למבחן אובייקטיבי, בין אם באמצעות בית המשפט ובין אם באמצעות מומחה מוסכם, על-מנת שיבחן את מצבו הסיעודי של המבוטח.