אבחנה ודעה קדומה: איך למנוע טעויות של רופאים?

האישה הצעירה והמבולבלת שהגיעה אחרי תאונה לבית החולים סאניברוק שבטורונטו, מרכז הטראומה הגדול ביותר בקנדה, העמידה את המנתחים שטיפלו בה בפני בעיה מטרידה. נוסף על עצמות שבורות רבות, קצב לבה היה לא סדיר באופן קיצוני. בחלק מהזמן הוא דילג על פעימות ובשאר הזמן הוסיף פעימות. האישה היתה ערנית מספיק כדי לעדכן את הרופאים שסבלה בעבר מפעילות יתר בבלוטת התריס, נתון שיכול להסביר את הבעיה. לכן, כשהגיע למשמרת ד"ר דון רדלמאייר, הבלש הרפואי של בית החולים, הצוות לא חשב שיש צורך שיחקור, אלא רק שיטפל בה. אף אחד לא היה מניד עפעף לו היה פשוט מזריק לה את התרופות לטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס. אך הוא ביקש מכולם לבחון מחדש את דרך המחשבה שלהם ולוודא שהם לא מנסים לכפות על העובדות סיפור פשוט, אבל שגוי. משהו הפריע לו.

"פעילות יתר של בלוטת התריס יכולה להסביר קצב לב לא סדיר, אך היא לא סיבה שכיחה לכך", הסביר רדלמאייר. הרופאים קפצו למסקנה באופן הגיוני יחסית, אך לא טרחו להביא בחשבון סיבות בעלות סבירות סטטיסטית גבוהה יותר. "80% מהרופאים לא חושבים שהסתברויות תקפות בקשר למטופלים שלהם", הוא אומר. "בדיוק כמו ש־95% מהזוגות לא מאמינים שהסטטיסטיקה שלפיה 50% מהנישואים מסתיימים בגירושים חלה עליהם, ו־95% מהנהגים השיכורים לא מאמינים כי הסבירות הגבוהה יותר למות בנהיגה במצב שכרות תקפה לגביהם".

רדלמאייר. "הוא משמש מנטר של דרכי החשיבה שלנו", מסביר אפידמיולוג בסאניברוק. "הוא בודק כיצד אנשים חושבים, ושומר שיישארו ישרים. אבל קל לחבב אותו, לפחות מהפעם השנייה שפוגשים אותו" צילום: Doug Nicholson

התפקיד של רדלמאייר במרכז הטראומה היה, בין השאר, לבדוק את אבחנות המומחים כדי למנוע טעויות מנטליות. "זה לא נאמר במפורש, אבל ברור שהוא משמש מנטר של דרכי החשיבה שלנו", מסביר רוב פאולר, אפידמיולוג בסאניברוק. "הוא בודק כיצד אנשים חושבים, ושומר שיישארו ישרים. בפעם הראשונה שאנשים פוגשים אותו, הם מופתעים ומנסים להבין מי זה הבחור הזה, ומדוע הוא מחלק משובים. אבל קל לחבב אותו, לפחות מהפעם השנייה שפוגשים אותו".

הרופאים בסאניברוק מעריכים כעת את הצורך באדם שבודק את אופן החשיבה שלהם. הדבר מצביע על האופן שבו השתנה התחום מאז התחיל רדלמאייר את הקריירה שלו באמצע שנות השמונים. אז התייחסו הרופאים לעצמם כאל מומחים שאינם טועים לעולם. "בכל פעם שיש אי־ודאות, חייב להיות שיקול דעת", אומר רדלמאייר. "ובכל פעם שיש שיקול דעת, יש מקום לשגיאות אנושיות".

רדלמאייר ביקש מצוות חדר המיון לחפש גורמים אחרים ובעלי סבירות סטטיסטית גדולה יותר לאי־סדירות בקצב לב אצל נשים. רק אז הם גילו כי הריאה של המטופלת קרסה, דבר שלא הופיע בצילומי הרנטגן. לאחר הטיפול בריאה חזרו דפיקות לבה לפעום בקצב רגיל. למחרת הגיעו תוצאות בדיקות בלוטת התריס והראו כי ביום התאונה לא היתה בה פעילות יתר. "צריך להיזהר יותר כשיש אבחנה אחת פשוטה שישר קופצת לראש ומסבירה היטב את הכל בבת אחת", אומר רדלמאייר. "בשלב הזה צריך לעצור ולבדוק את החשיבה".

בכל שנה נהרגים בארצות הברית יותר אנשים עקב טעויות בבתי החולים מאשר בתאונות דרכים. למטופלים נגרמים נזקים כשהם מועברים בלי פיקוח קפדני ממקום אחד בבית החולים לאחר, כשרופאים ואחיות שוכחים לשטוף ידיים ואפילו כשהם נוגעים בלחצני המעלית בבתי החולים. רדלמאייר יודע זאת כאחד מהמחברים של מאמר ששמו "לחצני מעלית כמקור לא מזוהה של גידול בקטריות בבתי חולים", שדגם שלושה בתי חולים גדולים בטורונטו, ומצא כי יש סיכוי גדול יותר להידבק במחלה מנגיעה בלחצני מעליות מאשר בכיורי שירותים.

איור: רות גוילי

מכל הדברים הרעים הוטרד רדלמאייר בעיקר משיפוט רפואי שגוי. גם רופאים ואחיות הם בני אדם. הם לא תמיד מבינים שהמידע שהמטופלים מספקים להם הוא לא מהימן. כך למשל, מטופלים יטענו שהם מרגישים טוב יותר, גם כשבפועל לא חל שום שינוי. רופאים לרוב גם מקדישים תשומת לב רק למה שמבקשים מהם, וכך מפספסים את התמונה הגדולה. הם לא תמיד מבחינים במה שלא הורו להם להבחין בו.

"אחד הדברים שדון לימד אותי הוא החשיבות שבהתבוננות בחדר כשהמטופל לא נמצא בו", אומר ג'ון זיפורסקי, לשעבר מתמחה בסאניברוק. "להסתכל על מגש האוכל שלהם, לראות אם הם אכלו, אם ארזו מספיק דברים לאשפוז קצר או ארוך, אם החדר מסודר או מבולגן. פעם אחת נכנסנו לחדר והמטופל ישן. עמדתי להעיר אותו, אבל דון עצר בעדי ואמר 'אפשר ללמוד הרבה רק מלהתבונן’".

עיוורון לסטטיסטיקה

רדלמאייר גדל בטורונטו, הצעיר מתוך שלושה בנים. בנעוריו הרגיש קצת טיפש לעומת אחיו, שתמיד ידעו יותר ולא התביישו להדגיש זאת. הוא סבל גם מגמגום מטריד, שעליו הוא מנסה לפצות עד היום בעבודה קשה. מנגד, הוא הצטיין במתמטיקה וגם ידע ללמדה היטב. ילדים פנו אליו כשלא הבינו על מה המורה מדבר, והוא תמיד התחשב באחרים.

האינסטינקט הראשון שלו כשפגש אנשים חדשים היה לטפל בהם, אולם הוא הפנים לקח חשוב משיעורי המתמטיקה: יש ביכולתו לטעות. במתמטיקה יש תשובה נכונה אחת, ואי אפשר לזייף אותה. "הטעויות לפעמים ניתנות לחיזוי", הוא אומר. "אפשר לראות אותן מגיעות ממרחק, ועדיין לבצע אותן".

טברסקי. "הוא לא הבין הרבה ברפואה, אף שכבר היתה לו השפעה משמעותית על התחום" צילום: nndb.com

בשלהי 1977 המורה האהוב עליו בתיכון, מר פלמינג, נתן לרדלמאייר לקרוא את המאמר "שיפוט תחת מעטה חוסר ודאות: הטיות ודעות קדומות". המאמר ריתק אותו והוא קרא אותו בתוך לילה. את המאמר חיברו שני פסיכולוגים מהאוניברסיטה העברית בירושלים, דניאל כהנמן ועמוס טברסקי. השניים ניסו בעבודתם המתמשכת להבין כיצד אנשים מעריכים את הסיכויים להתממשות של כל סיטואציה שבה קשה עד בלתי אפשרי לדעת מה הסיכויים.

במאמרם הצביעו כהנמן וטברסקי על כך שאנשים שניצבים בפני בעיה שיש לה תשובה סטטיסטית נכונה אחת אינם חושבים כמו סטטיסטיקאים. במאמר מאוחר יותר הם ניסו להסביר כיצד אנשים חושבים בבואם לענות על שאלה סטטיסטית בעזרת מושג שטבעו: "הסתברות סובייקטיבית". המונח מתאר את הסיכויים שאנחנו מקצים לכל מצב נתון שבו אנחנו פחות או יותר מנחשים. לדוגמה, כשאתם שומעים את בנכם הנער נכנס הביתה בחצות, אתם אומרים לעצמכם "יש סיכוי של 75% שהוא שתה אלכוהול".

כהנמן וטברסקי מסבירים כי להסתברות סובייקטיבית יש תפקיד גדול בחיים שלנו. "ההחלטות שאנחנו מקבלים, המסקנות שאליהן אנחנו מגיעים, וההסברים שאנו מציעים לרוב מבוססים על שיפוט אישי של סבירות מצבים עם רמת חוסר ודאות גבוהה, כמו הצלחה בעבודה חדשה, תוצאות של בחירות או מצב הבורסה". במצבים חסרי ודאות אלה המוח לא מצליח לחשב כיאות את הסיכויים הנכונים. ולכן הוא מחליף את חוקי ההסתברות בכללי אצבע (המכונים "הטיות קוגניטיביות").

כלל האצבע הראשון שהגדירו כהנמן וטברסקי נקרא "ייצוגיות". לטענתם, כשאנשים מבצעים שיפוט של סיטואציה, הם משווים את מה שהם שופטים למודל שכבר נמצא בראש שלהם. עד כמה העננים בשמים דומים למודל המנטלי שיש לי של סופה מתקרבת? באיזו מידה אולקוס מזכיר את המודל המנטלי שיש לי של גידול סרטני? האם ג'רמי לין תואם לתמונה המנטלית שפיתחתי של שחקן כדורסל ב־NBA? האם המנהיג הגרמני הלוחמני דומה לתפיסה שיש לי של אדם המסוגל לארגן רצח עם?

בית החולים סאניברוק. "גם רופאים הם בני אדם ולא תמיד מבינים שמידע ממטופל אינו מהימן. כך למשל, מטופלים יטענו שהם מרגישים טוב יותר, גם כשבפועל לא חל שום שינוי" צילום: גטי אימג'ס

"התיאוריה שלנו", כתבו כהנמן וטברסקי, "היא שבסיטואציות רבות אירוע א' נתפס כסביר יותר מאירוע ב' מכיוון שא' נתפס ייצוגי יותר מב'". ככל ששחקן הכדורסל דומה יותר למודל המנטלי הקיים לגבי שחקן כדורסל, כך גדלה הסבירות שנחשוב שהוא שחקן.

שני הפסיכולוגים האמינו שלשגיאות הללו יש השלכות רחבות יותר. "בחיי היומיום", כתבו, "אנשים שואלים את עצמם ואחרים שאלות כמו: מה הסיכוי שהילד הזה בן ה־12 יגדל להיות מדען? מה הסבירות שהמועמד הזה ייבחר לנשיאות? מה ההסתברות שהחברה הזאת תפשוט את הרגל?". כשאנשים ניחשו מה יעשה ילד כשיגדל, הם חשבו במונחים סטריאוטיפיים. אם הוא התאים למודל המנטלי שלהם לגבי מדען, הם ניחשו שהוא יגדל להיות כזה, והתעלמו מהסטטיסטיקה לגבי הסבירות לכך.

במאמר מאוחר יותר הגדירו החוקרים כלל אצבע נוסף, שנקרא "זמינות". במדגם שעשו הם מצאו שרוב האנשים העריכו כי יש יותר סבירות שהאות K תופיע כאות הראשונה במילה מאשר כאות השלישית. אולם השיפוט של האנשים היה שגוי באופן סיסטמטי, פשוט כי קל הרבה יותר להיזכר במילים שמתחילות באות K מאשר לחשוב על מילים שבהן K היא האות השלישית.

זהו כלל האצבע של זמינות: ככל שקל יותר לאנשים להעלות משהו בראש, כלומר ככל שהוא זמין יותר עבורם, כך הם חושבים שהוא סביר יותר. ואם מציגים בפני אנשים סיטואציות שבהן הראיות הנחוצות לשיפוט מדויק לא עולות במהירות בזיכרון, בעוד ראיות מוליכות שולל קופצות בקלות, אז יש טעויות.

כהנמן. “כשאנשים מנחשים מה יעשה ילד כשיגדל, הם חושבים במונחים סטריאוטיפיים" צילום: אי פי איי

שגיאות שניתנות לחיזוי

עבור רדלמאייר העבודה של כהנמן וטברסקי היתה באותה מידה מוכרת ומוזרה. הוא היה בן 17 כשקרא את המאמר, וחלק מהז'רגון היה זר לו. החוקרים גרמו לדרכים שבהן אנשים שפטו סיטואציות, כשהם לא ידעו את התשובה בוודאות, להישמע כמו ידע סודי, אך עבורו הדברים נתפסו כאמת הפשוטה, בעיקר כי השאלה שהציגו לקוראים הצליחה להטעות גם אותו. גם הוא חשב שיש יותר מילים שמתחילות באות K מאשר מילים שבהן היא האות השלישית.

מה שעורר את העניין של רדלמאייר לא היה ההבנה שאנשים טועים, אלא שהשגיאות היו ניתנות לחיזוי וסיסטמטיות. פסקה אחת במיוחד משכה את תשומת לבו, על תפקיד הדמיון בשגיאה האנושית. "הסיכונים הנלווים למסע הרפתקני, למשל, נשפטים על ידי כך שמדמיינים את כל התרחישים שהמסע לא יוכל להתמודד איתם", נכתב במאמר. "אם רבים מהקשיים הללו מגולמים באופן ברור, המסע עלול להיראות מסוכן במיוחד, אף שהסבירות הממשית שלהם עשויה להיות נמוכה. בדומה, אפשר להמעיט בערך הסיכונים הנלווים שקשה לדמיין אותם". לא מדובר רק במספר המילים שמתחילות באות מסוימת, אלא בעניין של חיים ומוות.

כילד לרדלמאייר לא היתה בעיה גדולה להחליט מה הוא רוצה לעשות כשיגדל. הוא התאהב ברופאים שכיכבו בטלוויזיה, כמו לנארד מקוי ב”מסע בין כוכבים”, ובייחוד הוקאיי פירס ב”מ.א.ש”. "אפשר להגיד שרציתי להיות גיבור", אמר. "לא היה לי סיכוי להצליח בספורט, בפוליטיקה או בקולנוע. הרפואה היתה שביל, דרך לחיות חיים הירואיים באמת". המשיכה לתחום היתה עזה והוא נרשם לבית הספר לרפואה כבר בגיל 19, בשנתו השנייה במכללה. זמן קצר לאחר שחגג יום הולדת 20 החל בהכשרה שלו להיהפך לרופא באוניברסיטת טורונטו. שם החלו הבעיות.

"בשלב מאוד מוקדם בבית הספר לרפואה מגיעים מרצים ופרופסורים שאומרים דברים שאינם נכונים", נזכר רדלמאייר. "לא העזתי לומר משהו בעניין". הם חזרו על אמונות טפלות רווחות, כמו "דברים רעים באים בשלשות", כאילו היו אמיתות נצחיות. מומחים מתחומים שונים ברפואה שטיפלו באותה מחלה הציעו אבחנות סותרות. המרצה לאורולוגיה אמר לסטודנטים שדם בשתן מצביע על סיכוי גבוה לסרטן בכליות, בעוד המרצה לנפרולוגיה טען שזהו תסמין של דלקת פקעיות הכליה. "שניהם הפגינו ביטחון מופרז שהתבסס על ניסיונם המקצועי", מספר רדלמאייר. שניהם ראו רק את מה שהוכשרו לראות.

הבעיה לא היתה מה שידעו או לא ידעו הרופאים, אלא הצורך שלהם בוודאות או לפחות במראית עין של ודאות. בעומדם ליד המקרן, רבים מהם לא לימדו, אלא הטיפו. "היתה אווירה כללית של שחצנות", אומר רדלמאייר. "מה זאת אומרת לא נתת סטרואידים?!"

דר רחוב בטורונטו, קנדה. הניסוי של רדלמאייר הוכיח שכשבית החולים העניק לדרי רחוב יחס מכבד פחת השימוש שלהם במערכת הבריאות בכללותה, כי האמון שלהם בה גבר צילום: רויטרס

הסיבה לכך היא, שהכרה בחוסר ודאות היא הודאה באפשרות לטעות. המקצוע כולו אורגן באופן שמאשר את חוכמת ההחלטות המתקבלות. כך למשל, בכל פעם שמטופל מחלים, הרופא מייחס זאת לטיפול שקבע, אף שאין שום הוכחה מוצקה לכך. "אנשים במצוקה מבקשים עזרה, ואז הרופאים חשים צורך לעשות משהו”, אומר רדלמאייר. “שמים על זה עלוקות, והמצב משתפר. אבל זה עלול לגרום לתלות לכל החיים בעלוקות, לרישום מופרז של אנטיביוטיקה, להמלצה על ניתוחי שקדים בכל פעם שמישהו מתלונן על דלקת אוזניים".

הוא הבחין גם בבעיות נוספות. המרצים שלו בבית הספר לרפואה התייחסו לנתונים כפי שהם בלי לבחון אותם יותר לעומק. לדוגמה, איש זקן מגיע לבית החולים כשהוא סובל מדלקת ריאות. הרופאים בודקים את קצב הלב שלו ורואים שהוא בטווח התקין של 75 פעימות בדקה, ואז ממשיכים הלאה. אך גוף שנלחם בדלקת מחייב הזרמת דם בקצב מהיר מהרגיל. "קצב הלב של איש זקן עם דלקת ריאות לא אמור להיות נורמלי!" מסביר רדלמאייר. "הוא אמור לדהור! אדם זקן עם דלקת ריאות שקצב הלב שלו נשמע נורמלי הוא בעצם איש זקן עם בעיית לב. אך הקריאה הנורמלית שנראתה במוניטור יצרה אצל הרופאים תחושה כוזבת שהכל כשורה".

תובנות רפואיות רבות התגלו למרבה ההפתעה כשגויות לאחר שעברו חקירה מדעית. כך למשל כשרדלמאייר התחיל את לימודיו ב־1980 התובנה הרווחת היתה שיש לתת למטופל שעבר התקף לב וסובל מהפרעה בקצב הלב תרופות שיתקנו את ההפרעה. אולם עד 1991, כשסיים את ההתמחות שלו, מחקרים כבר הוכיחו שמטופלים שקיבלו תרופות מתו בתדירות גבוהה יותר ממטופלים שלא קיבלו אותן.

היה ברור כי השיפוט האינטואיטיבי של הרופאים סובל מפגמים: לא היה אפשר להתעלם מההוכחות שנבעו מהמחקרים הרפואיים. "רבות מההסתברויות הומצאו על ידי חוות דעת של מומחים", מציין רדלמאייר. "ראיתי כיצד השגיאה באופן שבו אנשים חושבים מועברת למטופלים. אנשים כלל לא הכירו בטעויות שהם מבצעים. חשתי אי־נחת, שמשהו רקוב בממלכת דנמרק".

להשתחרר מצל המנטור

באביב 1988 נפגשו לראשונה רדלמאייר וטברסקי. יומיים קודם לכן אמר לרדלמאייר הממונה עליו האל סוקס: "אל תדבר. אל תאמר דבר. אל תתערב לו בשיחה, רק שב ותקשיב". לדבריו, פגישה עם טברסקי מקבילה ל"סיעור מוחות עם אלברט איינשטיין. אנשים כמוהו מגיעים אחת לשנות דור, לא יהיה עוד אחד כמוהו".

סוקס חיבר יחד עם טברסקי את המאמר הראשון שפרסם על רפואה, שנוצר בעקבות שאלה של טברסקי: כיצד אפשר לתרגם את כלל האצבע שמפעילים אנשים בעת הימורים פיננסיים לאופן החשיבה של מטופלים ורופאים? ליתר דיוק, מה אנשים יעדיפו, רווח בטוח או הימור על רווח זהה? כלומר האם הם יעדיפו לקבל 100 דולר בוודאות או להמר בסיכוי של 50% על רווח של 200 דולר?

בדיקת ינשופון. "אנשים לא מעריכים נכון את היתכנות טעויותיהם. 'שתיתי 4 כוסות, אני רק 5% פחות מהשיא שלי'. לא! אתה 30% מתחתיו" צילום: שאול גולן

טברסקי הסביר לסוקס שאנשים נוטים להעדיף את הדברים הבטוחים. ציפור ביד עדיפה משתיים על עץ. מנגד, אם הם צריכים לבחור בין הפסד בטוח של 100 דולר לסיכוי של 50% להפסיד 200 דולר — הם יעדיפו לקחת את הסיכון. בעזרתו של טברסקי תכננו סוקס ושני חוקרים רפואיים אחרים ניסויים שיראו את האופן השונה שבו רופאים ומטופלים מקבלים החלטות כשהן מוסגרו במונחים של הפסדים ולא רווחים.

סרטן ריאות התגלה ככר פורה לניסויים. בתחילת שנות השמונים ניצבו רופאים וחולים בסרטן ריאות בפני שתי אפשרויות לא נעימות במידה שווה: ניתוח או הקרנות. הניתוח היה בעל סבירות גבוהה יותר להאריך את חיי המטופלים, אך בניגוד להקרנות, הוא טמן בחובו סיכון קטן למוות מיידי. כשאמרו לאנשים שיש סיכוי של 90% לשרוד את הניתוח, 75% מהם בחרו בניתוח. אך כשנאמר להם שיש סיכוי של 10% למות במהלכו — אופן שונה לבטא את אותם סיכויים בדיוק — 52% בלבד בחרו לעבור את הניתוח. אנשים שעמדו בפני החלטות של חיים ומוות לא התבססו על הסיכויים, אלא על האופן שבו הם הוצגו בפניהם. וכך גם הרופאים.

בארוחת הצהריים הראשונה שלהם רדלמאייר בעיקר צפה מהצד בשיחה בין סוקס לטברסקי, אך עדיין הצליח להבחין בכמה דברים: עיניו הכחולות של טברסקי הסתכלו כל הזמן מסביב; הוא סבל מפגם קל בדיבור; והאנגלית שלו היתה רהוטה, אך עם מבטא ישראלי כבד. "הוא נראה מעט דרוך מדי", אומר רדלמאייר. "הוא היה קופצני, אנרגטי. לא היתה לו הגישה המתנשאת שאפיינה חלק מהסגל הבכיר בסטנפורד. הופתעתי לגלות שהוא לא מבין הרבה ברפואה, אף שכבר היתה לו השפעה משמעותית על קבלת ההחלטות בתחום".

בסיומה של הפגישה הזמין טברסקי את רדלמאייר לבקר במשרדו. לא נדרש לו זמן רב להתחיל להשמיע לו רעיונות על המוח האנושי, בחיפוש אחר הדהוד מתחום הרפואה. הימור סמואלסון (Samuelson bet) לדוגמה. זהו מצב שבו אנשים שמציעים להם הימור אחד עם סיכוי של 50% לזכות ב־150 דולר או להפסיד 100 דולר לרוב מוותרים על ההימור. אולם, אם מציעים להם לבצע את אותו ההימור 100 פעמים, רובם מסכימים. מדוע? התשובה לא ברורה לגמרי. אמנם ככל שמבצעים יותר פעמים את אותו ההימור, פוחתת הסבירות להפסיד. אך בו זמנית, ככל שמהמרים יותר פעמים, כך גדל הסכום הכולל שעלולים להפסיד.

לאחר שטברסקי סיים להסביר את הפרדוקס שבהימור סמואלסון, הוא הפטיר: "טוב רדלמאייר, מצא לי את האנלוגיה הרפואית של זה". וזו נשלפה במהירות. "לכל דוגמה כללית שהיתה, יכולתי לחשוב מיד על כמה דוגמאות מתחום הרפואה. מה שהדהים אותי היה שהוא השתתק והקשיב לי", נזכר רדלמאייר. אנלוגיה רפואית להימור של סמואלסון, הוא הסביר, אפשר למצוא בכפילות של תפקיד הרופא. "הרופא אמור להיות הסוכן המושלם של המטופל וכן מגן החברה כולה", הוא אמר.

"הרופאים מטפלים במטופל אחד בכל פעם, בעוד קובעי מדיניות הבריאות מתמודדים עם אוסף של נושאים". אך יש קונפליקט בין שני התפקידים. כך למשל, הטיפול הבטוח ביותר לכל מטופל בפני עצמו הוא אנטיביוטיקה, אך החברה בכללותה סובלת כשיש עודף שימוש באנטיביוטיקה, והבקטריה שהיא אמורה לחסל נהיית עמידה ומתפתחת לגרסאות מסוכנות וקשות יותר לטיפול. רופא שעושה את עבודתו כראוי לא יכול להביא בחשבון רק את האינטרסים של המטופל הספציפי, אלא עליו להביא בחשבון את אוסף המטופלים שסובלים מאותה המחלה.

הנושא הזה רחב יותר מתחום בריאות הציבור. הרופאים נתקלים באותה מחלה פעם אחר פעם. בעת הטיפול במטופלים הם למעשה ביצעו הימור יחיד: כלומר, הם התבקשו לבצע את אותו הימור פעם אחר פעם. האם הרופאים מתנהגים באופן שונה כשמציעים להם הימור יחיד או לחזור על אותו הימור כמה פעמים?

המאמר שבסופו של דבר חיברו רדלמאייר וטברסקי הראה שבעת הטיפול במטופלים ספציפיים התנהגו הרופאים באופן שונה מאשר כשתכננו מסגרת טיפולים אידאלית לקבוצות של מטופלים שסבלו מאותם סימפטומים. לעתים אפילו עשו דברים שהיו ממש חולקים עליהם לו היו מתכננים מדיניות ציבורית לטיפול בקבוצות מטופלים הסובלים מאותה מחלה. "הפער בין נקודות המבט הכלליות לאלה האישיות קיים בראשם של הרופאים, והוא קורא למציאת פתרון", כתבו טברסקי ורדלמאייר. "מרבית הרופאים מנסים לשמור על מראית העין של התנהגות רציונלית, מדעית ולוגית, אך זה שקר אחד גדול", אומר רדלמאייר. "מה שמניע אותנו זה תקוות, חלומות ורגשות".

המאמר הזה הוביל לרעיונות נוספים. עד מהרה נטשו את הפגישות במשרדו של טברסקי לטובת פגישות בשעות מאוחרות בלילה בביתו. אך רדלמאייר מדגיש כי העבודה עם טברסקי לא היתה עבודה אלא “כיף טהור". הוא הבין שהוא שוהה בחברתו של אדם שישנה את חייו. משפטים רבים שאמר טברסקי נחרתו במוחו: חלק ממדע טוב הוא לראות מה כל האחרים יכולים לראות, אך לחשוב מה שאף אחד אחר לא חשב; כל כך הרבה בעיות קורות כשאנשים לא מצייתים כשעליהם לציית, ולא מפגינים יצירתיות כשעליהם להפגין יצירתיות; ולפעמים קל יותר להפוך את העולם למקום טוב יותר מאשר להוכיח שהפכת את העולם למקום טוב יותר.

אך מכיוון שהיה נראה שכל הרעיונות הגדולים הגיעו מטברסקי, ואילו הוא סיפק רק את הדוגמאות הרפואיות להמחשתם, רדלמאייר נותר עם התחושה שאולי לא תרם יותר מדי. "במובנים רבים הייתי מעין מזכירה מהוללת, וזה הפריע לי במשך שנים", אמר. "עמוק בפנים הרגשתי שאני בר־החלפה בקלות. כשחזרתי לטורונטו תהיתי ביני לבין עצמי: האם כל העבודה היתה השתקפות של טברסקי או שהיה בה גם קצת רדלמאייר?"

התהייה הזאת הצמיחה בקרבו שאיפה ספציפית: לחקור, הן כחוקר והן כרופא, את השגיאות המנטליות שרופאים ומטופליהם מבצעים. הוא רצה לשלב בין פסיכולוגיה קוגניטיבית, כפי שפיתחו אותה כהנמן וטברסקי, לבין תהליך קבלת ההחלטות ברפואה. כיצד בדיוק יעשה זאת, הוא עדיין לא ידע לומר. הדבר היחיד שידע בוודאות הוא שבאמצעות העבודה עם טברסקי הוא גילה צד נוסף באישיות שלו: דחף לחשוף את האמת.

הפרדוקס של דרי הרחוב

שנים אחרי שרדלמאייר עזב את סטנפורד הוא עדיין היה יכול לשמוע את קולו של טברסקי מהדהד בראשו באופן כה ברור ומשתלט עד שהיה קשה לו להבחין בקולו שלו. אבל אז חל מפנה, שגרם לו להבין שהעבודה המשותפת שלהם לא היתה כולה של טברסקי, ותחושת הערך העצמי שלו התחזקה. זה קרה בזכות הומלסים.

דרי רחוב נחשבו נטל ידוע לשמצה על מערכת הבריאות. הם הופיעו בחדרי מיון גם כשלא נזקקו לטיפול, ובזבזו את המשאבים. כל אחות בטורונטו ידעה שאם רואים אחד נכנס לחדר המיון, צריך לפעול להוציא אותו במהירות האפשרית. רדלמאייר החליט להבין מה עומד מאחורי האסטרטגיה הזאת, ובשנת 1991 הוא יצר ניסוי: הוא אסף קבוצת סטודנטים שרצו להיות רופאים, חילק להם מדי בית חולים וארגן להם מקומות לינה בסמוך לחדר המיון. התפקיד שלהם היה להיענות לצורכיהם של דרי הרחוב.

בכל פעם שדר רחוב נכנס לחדר המיון, הסטודנטים היו צריכים להיענות לכל צרכיו, להביא לו שתייה וכריך, לדבר איתו, ולסייע בסידור הטיפול הרפואי עבורו. הסטודנטים עבדו בהתנדבות ללא שכר, ואהבו את המשימה. היא אפשרה להם להרגיש כאילו הם רופאים. אך הם שירתו רק מחצית מדרי הרחוב שהגיעו לחדר המיון. החצי האחר קיבלו את היחס הקבוע — מנומס, אך מעט מזלזל ולא מושלם — מצד האחיות.

רדלמאייר עקב אחר השימוש שעשו דרי הרחוב בטורונטו במערכת הבריאות הציבורית. כפי שהיה ניתן לצפות, חברי הקבוצה שזכו ליחס החם והמועדף נטו לחזור לעתים קרובות יותר לבית החולים שבו זכו לו לעומת חברי הקבוצה חסרת המזל. עם זאת, למרבה ההפתעה, התברר כי השימוש שלהם במערכת הבריאות בכללותה דווקא פחת. כשהרגישו שבית החולים טיפל בהם כראוי, דרי הרחוב לא חיפשו בתי חולים אחרים שיטפלו בהם. הם חשבו: "זה הטיפול הטוב ביותר שאפשר לספק לי". מערכת הבריאות הציבורית של טורונטו שילמה מחיר על יחסה לדרי רחוב.

הקשר בין סלולר לתאונות

חלק ממדע טוב הוא לראות את מה שכל האחרים יכולים לראות, אך לחשוב את מה שאף אחד אחר לא חשב. זה היה אחד ממשפטי טברסקי שנחקקו במוחו של רדלמאייר, ואשר הדהד בראשו כשיום אחד התקשר אליו מטופל חולה איידס שסבל מתופעות הלוואי של התרופות. באמצע השיחה קטע אותו המטופל ואמר "אני מצטער ד"ר רדלמאייר, אני חייב לנתק. היתה לי תאונה". הבחור שוחח עמו בטלפון הנייד בעודו נוהג. רדלמאייר לא היה יכול שלא לתהות: האם דיבור בטלפון הנייד בזמן נהיגה מגביר את הסיכוי לתאונה?

ב־1993 הוא יצר יחד עם רוברט טיבשיריאני, סטטיסטיקאי מסטנפורד, מחקר מקיף שיענה על השאלה הזאת. ב־1997 הם פרסמו את המאמר, שהוכיח כי שיחת סלולר בזמן נהיגה מסוכנת כמעט כמו נהיגה בשכרות. הסבירות לכך שנהג שמדבר בטלפון יהיה מעורב בתאונה גבוהה פי 4 מאצל נהג שלא משוחח בטלפון, אם הוא מחזיק את הטלפון ביד אם לאו. המאמר הזה היה הראשון שביסס באופן מקיף את הקשר בין שימוש בסלולר לתאונות דרכים, ועורר קריאות ברחבי העולם להגברת הפיקוח.

כשהוא נמדד בעת הישיבה מאחורי ההגה, לשיפוט האנושי יש השלכות בלתי הפיכות. למוח יש מגבלות. יש פערים בתשומת הלב. המוח מתערב כדי להפוך את הפערים הללו לבלתי נראים בעינינו. אנחנו חושבים דברים שאנחנו לא יודעים. אנחנו חושבים שאנחנו בטוחים כשאנחנו לא.

"מבחינת עמוס, זה היה אחד מהלקחים הבסיסיים", מספר רדלמאייר. "זה לא שאנשים חושבים שהם מושלמים. הם מבינים שהם יכולים לטעות, אבל הם לא מעריכים נכון את היתכנות השגיאה. 'שתיתי שלוש או ארבע כוסות. אני בערך 5% פחות מהשיא שלי'. לא! אתם יותר קרוב לפחות 30% מהשיא שלכם. זה הבלגן שגורם ל־10 אלף תאונות קטלניות בארצות הברית בכל שנה".

"טברסקי העניק לנו את האישור לבצע שגיאות אנושיות", אומר רדלמאייר. בדרך הזאת הוא הפך את העולם למקום טוב יותר, אם כי בלתי אפשרי להוכיח זאת.

הטקסט לקוח מספרו החדש של מייקל לואיס. The Undoing Project: A Friendship that Changed" "our Minds.

פורסם במקור במגזין "Nautilus"