נפגעתם בתאונה, מי ישלם לכם - הנתבע או הביטוח הלאומי?

אדם נפגע בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה. הוא פונה לביטוח לאומי, מגיש תביעת נכות, מופיע בפני ועדה רפואית ונקבעת לו נכות בשיעור של 30%. הוא מקבל תשלום על נזקי העבר וכן גמלה חודשית לפי 30% משכרו טרם התאונה. נניח ששווי הגמלאות שהאיש קיבל ויקבל על התאונה עומד על 400 אלף שקל. לאחר מכן, אותו אדם מגיש תביעה נגד חברת הביטוח שביטחה את הרכב בו נהג. לאחר בירור התביעה, ביהמ"ש קובע כי הנזק שנגרם לתובע בתאונה עומד על 700 אלף שקל. התובע חש מרוצה ומרגיש שקיבל פיצוי הולם. אלא שאז להפתעתו הרבה מתגלה לו כי מן הסכום שפסק ביהמ"ש יש לנכות את תגמולי ביטוח לאומי, כך שבסופו של יום הוא יקבל מהמזיק 300 אלף שקל בלבד.

דוגמה זו ממחישה את העובדה שהגמלאות המתקבלות מביטוח לאומי על אותה נכות שבעטיה הוגשה תביעה נזיקית, מנוכות מהפיצוי שנפסק בביהמ"ש. הדבר נעשה על מנת למנוע מצב שבו התובע יקבל כפל פיצוי והמזיק ישלם פעמיים, שכן ביטוח לאומי יגיש נגדו תביעת שיפוי בגין הגמלה שמשולמת על ידו לניזוק, כלומר תביעה כנגד המזיק לקבלת החזר הכספים ששולמו וישולמו ע"י הביטוח הלאומי לתובע.

אחוז הניכוי כאחוז האחריות

כיצד מחושב היחס בין חלקו של הביטוח הלאומי לבין חלקו של המזיק? התשובה תלויה באחוז שביהמ"ש מייחס למזיק.

ניקח לדוגמא מקרה שבו בית המשפט העריך את שווי הנזק במיליון שקל ושווי גמלאות ביטוח לאומי הוא 500 אלף שקל. אם נקבעה אחריות מלאה של המזיק, גם הניכוי של הגמלאות יהיה מלא והפיצוי שעל המזיק לשלם יעמוד על 500 אלף שקל.

לעומת זאת, אם ביהמ"ש מייחס למזיק רק חלק מהנזק, ינוכה מתוך תגמולי ביטוח לאומי רק החלק היחסי המשקף את שיעור האחריות של המזיק. כך למשל, במקרה שלמעלה, אם ביהמ"ש קבע ששווי הנזק הוא מיליון שקל והמזיק נושא באחריות רק ל-80% מהנזק, אז המזיק ישא ב-800 אלף שקל. במקרה כזה, לא ינוכו כל הגמלאות בשווי 500 אלף שקל, אלא רק 80% מהן, הווה אומר המזיק ישלם רק 400 אלף שקל – שהם 80% מתגמולי ביטוח לאומי המלאים, בהתאם לאחריותו.

הביטוח הלאומי. מי אחראי לשלם לכם את הפיצוי? צילום: טל שחר

ברע"א 3953-01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח. על בית המשפט לקבוע לא רק את הנכות שנגרמה עקב התאונה, אלא גם את הנכות הכללית של התובע ולהכפיל את תגמולי ביטוח לאומי ביחס שביניהם.

לדוגמא, אם שיעור הנכות כתוצאה מהתאונה נקבע על 50% ואילו שיעור הנכות הכללית של אותו אדם עומד על 100% ותגמולי ביטוח לאומי עומדים על 500 אלף שקל, במקרה זה ינוכו 50:100 (היחס שבין "הנכות מהתאונה" ולנכות הכללית) כפול 500 אלף = בסה"כ 250 אלף שקל.

גם במקרים של הצעות פשרה המבוססות על חלוקת אחריות וייחוס אחריות מופחתת לנתבע, או פסיקה הקובעת כי רק שיעור מסוים מהנזק הוא באחריות המזיק, הגמלאות ינוכו באופן פרופורציונאלי לשיעור האחריות שנקבע, כפי שהוצג בדוגמא הקודמת (ע"א 3097-02 שביט מלמד נ' קופת חולים .

עוד חשוב לדעת, שבמקרה בו הפיצוי שנפסק על ידי בית המשפט נמוך משווי גמלאות הביטוח הלאומי שיש לנכות – כלומר התביעה "נבלעת" על ידי הגמלאות והתובע יוצא לכאורה בלא כלום – הוא בכל מקרה יהיה זכאי למינימום של 25% מן הפיצוי המלא, בתנאי שדיווח על הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, ובתנאי שהמזיק אינו המעביד.

לצורך העניין, נניח שניכויי ביטוח לאומי עומדים על מיליון שקל ובפסק הדין נפסק פיצוי של 800,000 שקל. לכאורה, לא מגיע פיצוי שכן הניכוי עולה על סכום הפיצוי שנפסק. במקרה כזה ובהתקיים התנאים הנ"ל, התובע יהיה זכאי למרות זאת לפיצוי של 200 אלף שקל (25% מ-800 אלף).

הוראה זו נועדה לעודד ניזוקים לדווח לביטוח לאומי על הגשת התביעה, כך שיוכל להצטרף כתובע נוסף או להגיש תביעה נפרדת נגד המזיק .

לקחת בחשבון את הניכוי

לסיכום, על התובע לקחת בחשבון כי מן הפיצויים שיפסקו ע"י בית המשפט ינוכה הסכום המהוון של הקצבאות שקיבל ויקבל בעתיד מן המוסד לביטוח לאומי. מתי כדאי לפנות לביטוח לאומי ביחס למועד הגשת התביעה? זוהי שאלה סבוכה העומדת בפני עצמה והתשובה לה תלויה בסוג התביעה (תאונת עבודה, תאונת דרכים, אירוע שאינו קשור בעבודה, גובה הנזק ועוד). לשאלה זו נקדיש מאמר נפרד בקרוב.

** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.

באדיבות אתר המשפט הישראלי "פסקדין" www.psakdin.co.il

l