בתי החולים פועלים בתוך "תרבות של מצוקה" כספית; לכלוך וצפיפות מונעים טיפול רפואי הולם
מבקר המדינה תוקף בחריפות את התנהלות האוצר והבריאות מול קופות החולים ובתי החולים; מי שמכיר מקרוב את המצוקות והיה אחראי עליהן באוצר הוא המנכ"ל המיועד של משרד הבריאות; המבקר קובע כי העומס בבתי החולים יוצר גם פערים בטיפול בין תושבי המרכז לתושבי הפריפריה
מנכ"ל משרד הבריאות המיועד, משה בר סימן טוב, לא צריך לקרוא את דו"ח המבקר שפורסם היום על התיקצוב הלקוי של מערכת הבריאות. למעשה, הוא חתום על חלקים גדולים ממנו ואחראי - בצורה ישירה או עקיפה – על מה שהמבקר מכנה "תרבות של מצוקה" תקציבית בה חיים בתי החולים בישראל.
כמי שעמד במשך 4 שנים בראש צוות המשרדים החברתיים של אגף התקציבים באוצר, בר סימן טוב מכיר מקרוב את שיטות התיקצוב של קופות החולים, שגם אותן המבקר מונה כמי שסובלות שוב ושוב ובאופן מכוון מחוסר ודאות תקציבית, את חוסר השקיפות בניהול תקציב מערכת הבריאות בכללותה ועוד.
בר סימן טוב יודע שהסיבה היחידה שקופות החולים לא מתרסקות כלכלית היא כי המדינה נאלצת להזרים אליהן יותר ויותר כסף כל שנה כדי לשמור את הראש שלהן מעל המים. יותר נכון, לא את כל הראש אלא רק את האף, כדי שיוכלו להמשיך לנשים. באופן מכוון, גם אם לא מוצהר, באגף התקציבים מעוניינים שקופות החולים יהיו כל הזמן בגרעון קטן כדי שיתייעלו, אך גם כי בכך הן ימשיכו להיות תלויות בכספי המדינה ולא רק בכספי סל הבריאות שמגיעים להן על פי חוק. כך לדוגמה אם מנטרלים את התמיכות הכספיות ממשרד האוצר מגלים כי גרעון הקופות העמיק באופן דרמטי מכ-500 מיליון שקל (לכל ארבע הקופות) בשנת 2009 ל-2 מיליארד שקל ב-2013. כל מה שמשמר את הקופות בחיים ומאפשר לציבור להמשיך ולקבל מהן שירותים הן התמיכות מתקציב המדינה.
חדר המיון בבית החולים מאיר בכפר סבא צילום: צביקה טישלר
השאלה היא האם השיטה הזו של האוצר כבר לא חצתה את גבול הסביר ופוגעת הלכה למעשה בשירות הציבורי. תשובה לשאלה הזו אפשר למצוא בפסק הדין של בג"ץ מ-2012 שקבע כי המדינה מייבשת תקציבית את קופות החולים עד כדי סכנה ל"פגיעה חמורה ורחבה במבוטחי הקופות". המבקר כותב כי אכן יש שיפור בשנים האחרונות בתיקצוב קופות החולים, בין השאר בשל פסיקת בג"ץ, אבל גם לאחר שעודכנו המדדים השונים לתיקצוב הקופות מכספי סל הבריאות, עדיין חסרים מילארדי שקלים שנגרעו בעבר.
המילים החריפות נשמרו על ידי המבקר לתיאור מצבם של בתי החולים. האופן בו שולטים משרדי האוצר והבריאות בתקציב בתי החולים הממשלתיים, חוסר הודאות התקציבית של כל בית חולים שתלוי באופן מוחלט כמעט בתיקצוב המדינה -ש שגם אמורה לקבוע לו יעד הכנסות והוצאות – גורמים למבקר לכתוב כי בתי החולים למעשה עובדים במהלך השנה בתקציב שהוא לא התקציב האמיתי שלהם, בתנאי אי ודאות ובתוך "תרבות של עבודה במצוקה". במילים אחרות, כותב המבקר, חולה שצריך בדיקת MRI או ניתוח ומתקשה לקבל אותה בזמן לא צריך להאשים את המוקדנית בבית החולים או את הרופא, אלא את אנשי אגפי התקציבים של משרדי הבריאות והאוצר. חלק מאותה תרבות של מצוקה היא תוצאה של הגרעון המובנה בפעילות בתי החולים, שבשנה שעברה רשמו גרעון של מיליארד שקל.
משה בר סימן טוב, המיועד למנכ"ל משרד הבריאות צילום: נמרוד גליקמן
בעיה אחרת שהמבקר מבחין בה הוא חוסר השקיפות המדהים לגבי תקציב מערכת הבריאות, לא רק כלפי הציבור אלא אפילו כלפי חברי הכנסת. המבקר כותב כי משרדי הבריאות והאוצר לא מיידעים את חברי ועדת הכספים של הכנסת לגבי תוספות תקציביות, גם אם מדובר בשינויים משמעותיים בתקציב ולכן לגוף שאמור לפקח על עבודת הממשלה בנושא הזה יש מידע חלקי בלבד.
ממשרד הבריאות נמסר לגבי מצבן של קופות החולים: "בחוק ההסדרים האחרון הוחלט על שינוי המקדם הדמוגרפי של קופות החולים כך שיעמוד על גידול הנפשות בפועל משנת 2014 ואילך (כ- 1.88% בשנת 2014) וזאת בשונה מהקידום הדמוגרפי שנקבע בעבר לשלוש שנים במסגרת הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר . בשנת 2014 סוכם על שינוי מדד יוקר הבריאות כך שאלו ישקפו בצורה נכונה יותר את מבנה ההוצאה וההתייקרויות של הקופות. בשנתיים האחרונות שופרו באופן משמעותי מקדמי הסל של הקופות אשר יביאו להתעצמות הסל ומענה עתידי טוב יותר על צרכי האזרחים. עדיין צריך לגשר על גרעונות נוכחיים, אך בהינתן המקדמים אנו בהחלט רואים שינוי מהותי בשנים הקרובות. משרד הבריאות נמצא במגעים מול משרד האוצר להגדלת בסיס עלות סל הבריאות בסכום גדול על חשבון כספי התמיכות. עדיין נותרה סוגיית הפתרון לבעיית הגרעון הנוכחי של הקופות אך לאור עדכון המדדים, ההסתמכות על תמיכות וסיוע תקציבי צפויה לפחות משמעותית". לגבי תיקצובן של בתי החולים כתב המשרד כי "משרד הבריאות מסתייג עמוקות מהנאמר בסעיף זה. משרד הבריאות בוחן את הפער בתקציב באופן שוטף. המשרד מודע לצרכי בתי החולים ומגדיר תכנית עבודה שנתית שלוקחת בחשבון את צרכי בתי החולים תוך בחינה מתמדת של הקשר בינם לבין התקציב ההיסטורי. יחד עם זאת תקציב הבסיס אינו מעודכן בהתאם בשל חוסר נכונות מתמשך של משרד האוצר לתקצב את הצרכים בבסיס התקציב".
משרד האוצר מסר בתגובה: "בשנתיים האחרונות, ממשלת ישראל ביצעה מספר פעולות משמעותיות לשינוי תשתית התקצוב של קופות החולים אשר הגדילו את בסיס התקציב של קופות החולים בלמעלה ממיליארד ש"ח בשנת 2015 ביחס לתקציבן בשנת 2013. צעדים אלו, ביחד עם החתימה על הסכמי הייצוב צפויים להביא את קופות החולים לאיזון תקציבי.
"לגבי הטענות בנוגע לחוסר הוודאות התקציבית של בתי החולים - תקציב הסובסידיה לבתי החולים הממשלתיים נקבע בתחילת כל שנה על ידי הכנסת במסגרת חוק התקציב. התקציב מסוכם, טרם אישורו בכנסת, במסגרת
סיכום תקציבי בין אגף התקציבים באוצר לבין משרד הבריאות. צרכי בתי החולים נבדקים על ידי הגורם האחראי עליהם טרם החתימה על הסיכום התקציבי. בהתאם לכך, לא מדובר בחוסר וודאות תקציבית של בתי החולים אלא בתרבות של בתי החולים המעוניינים לקבוע את תקציבם לעצמם תוך דרישת תקציבים נוספים לקראת סוף השנה באמצעים שאינם לגיטימיים".
המבקר: לכלוך וצפיפות בבתי החולים מונעים טיפול רפואי הולם
הצפיפות, הדוחק, הניקיון והשחיקה של הצוות הרפואי פוגעים בכבוד החולים בבתי החולים וביכולת של החולה לקבל טיפול רפואי הולם. כך עולה מבדיקה של מבקר המדינה ב-18 בתי חולים בישראל. המבקר אף מזכיר בדיקה של אגף החשבת הכללית בשנה שעברה מצאה כי רופאים מבצעים ניתוחים וטיפולים בתיירים רפואיים על חשבון החולים הישראלים, מה שמוסיף עוד יותר לעומס הקיים ממילא.
בדוח מיוחד על השמירה על זכויות החולה ואיכות הטיפול בבתי החולים כותב המבקר כי אחת הסיבות לטיפול הלקוי היא שיעור התפוסה הגבוה (שיכול להגיע ליותר מ-200% בחודשי החורף) שגורם לכך שחולים מאושפזים במסדרונות ובחדרי האוכל אפילו ללא וילון קטן שישמור על פרטיותם. אותו עומס גם מגדיל את הסיכוי להידבקות בזיהומים.
המבקר מציין כי אחת הסיבות לעומס היא שיעור המיטות הקטן בישראל לעומת ה-OECD, כ-1.9 מיטות ל-1,00 נפש לעומת 3.3 מיטות בממוצע במדינות המפותחות. המחסור במיטות הוא גם אחד הסיבות למשך האשפוז הקצר יחסית בישראל, 4.3 ימים לעומת 6.5 בממוצע במדינות ה-OECD. לכאורה מדובר בנתון חיובי, אך המבקר מציין כי האשפוזים הקצרים עלולים גם לגרום לאשפוזים חוזרים. לשאלת המבקר ענה משרד הבריאות כי יש צורך להוסיף בכל אחת מהשנים 2020-2015 כ-240 מיטות בממוצע, אך אין לכך תקציב.
אותו עומס יוצר גם פערים בטיפול בין תושבי המרכז לתושבי הפריפריה. לדוגמה המבקר כותב כי קשישים הפונים למיון בבית חולים במרכז הארץ עקב חבלת ראש בגין נפילה, משוחררים לביתם לאחר כ-6.1 שעות בממוצע לעומת כ-3.6 שעות בבתי החולים בפריפריה.
בית החולים אסף הרופא (ארכיון) צילום: צביקה טישלר
אם המחסור במיטות לא מספיק, המבקר מציין גם כי בבדיקה שביצע בבתי החולים בכמה מהמחלקות הפנימיות והמחלקות לרפואה דחופה לכלוך בחדרים. מדובר בממצא חמור במיוחד, שכן לכלוך מגביר את האפשרות להידבקות בזיהומים. למעשה, בבדיקה של משרד הבריאות בכמה בתי חולים אף נמצא לכלוך בחדרי הניתוח. מדובר לפעמים על תחזוקה שעל פניו לא נראית עד כדי כך בעייתית, כמו חיפויי רצפה פגומים, אך המבקר מציין שגם לדעת משרד הבריאות פגם כזה בחדר ניתוח – שאמור להיות סטרילי לחלוטין – מעלה חשש להעברת זיהומים. בבית חולים אחד אף נמצאו חרקים בחדרי הניתוח.
ממשרד הבריאות נמר כי "קיימת שונות בין בתי החולים בתנאי האשפוז. הציון לנושא זה בסקר חווית המטופל הלאומי היה 79% מרוצים (באיזה מידה אתה מרוצה מהתנאים בחדר בו אושפזת) כשמרכזי העל קיבלו ציונים גבוהים יותר – 82%. ככל מערכת ציבורית גם מערכת הבריאות פועלת תחת אילוצי תקציב, ונדרשת לתעדוף המשאבים. יש מה לשפר והמערכת מצויה בתהליכי שיפור מתמידים, אולם יש גם אילוצים שלעולם יתקיימו במערכת כזו. בשנת 2011 החליטה ממשלת ישראל על תוספת 960 מיטות אשפוז כללי על מנת לצמצם את הפער שנוצר בצורך במיטות אשפוז. מתוך מיטות אלה, הוקצו ונפתחו כ-770 מיטות".
