הממונה על הביטוח נגד הסיעודי הקבוצתי

קבוצה של כמאה לקוחות, שגילם הממוצע הוא 45, הצטרפה לביטוח קבוצתי בפרמיה משתנה אצל אחת המבטחות במשק. לאחר 5 שנים בחנה המבטחת את התביעות שהוגשו ע"י חברי הקבוצה, וגילתה ש-30% מהם כבר הפכו סיעודיים ומקבלים ממנה תגמולים. בעקבות זאת בוצעה הערכת סיכון מחודשת והמבטחת הודיעה לקבוצה על העלאת תעריף הפרמיה – בין במסגרת אותה פוליסה ובין בפוליסה חדשה – על כל ההיבטים המשפטיים המשתמעים מכך.

ביטוחים סיעודיים קבוצתיים נמכרו לקבוצת לקוחות מאורגנת – חברי קופת חולים, ועד עובדים וכו' – בתנאים של הסדר כספי זמני וזול, שמשקף סיכון מוגבל וקצוב עבור המבטחת. מדי תקופה בחנה המבטחת את כדאיות העסקה של הקבוצה והיה ונמצא, ולו כעבור שנים, שאינה רווחית – הגישה המבטחת לקבוצה הצעת מחיר מעודכנת. הקבוצה, מצידה, קיבלה את התנאים החדשים או סירבה ורכשה פוליסה קבוצתית חדשה של מבטחת אחרת.

חולים סיעודיים (ארכיון) צילום: צביקה טישלר

רצף ביטוחי לנצח

המסקנות? בעוד שביטוח סיעודי פרטי תקף למשך כל חיי המבוטח – הביטוח הקבוצתי מוגדר לתקופה קצובה מראש; בעוד שמבוטח פרטי משלם פרמיה חודשית קבועה (ובכל מקרה קבועה מגיל 65 ואילך) – הפרמיה של הקבוצתיים צפויה להתייקר באופן ניכר אחת לכמה שנים ובכפוף להחלטת המבטחת; בעוד שבביטוח פרטי הזכות לסיים את החוזה נתונה אך ורק למבוטח – הקבוצתיים נתונים לחסדי המבטחת. את המידע הזה מעדיפות המבטחות להסתיר מהלקוחות במועד הרכישה.

התוצאות? אם יסרבו חברי הקבוצה להצעת חידוש הפוליסה – היא תבוטל והפרמיות ששולמו ירדו לטמיון. מאידך, מעבר למבטחת חדשה עלול לפגוע במבוטחים מבוגרים ובעלי עבר רפואי: חלקם צפויים להידחות מבחינה חיתומית (מבחינת תנאי הקבלה לפוליסה) או להתקבל תחת החרגות רפואיות, שהן בעלות משקל רב בעת הגשת התביעה.

האופציה הנותרת – מעבר לביטוח סיעודי פרטי ללא חיתום מחדש – יקרה יותר, אולם היא האופציה העדיפה והמועדפת גם על הממונה על הביטוח במשרד האוצר, שפרסם עוד באפריל 2004 חוזר בעניין הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, שהנחיותיו צפויות להיכנס לתוקף בסוף השנה הנוכחית (2014).

על פי ההנחיות, חייבות המבטחות לאפשר רצף ביטוחי למבוטחים קבוצתיים ששילמו פרמיות במשך שלוש שנים לפחות ושתקופת הביטוח הקצובה שלהם הסתיימה כמוגדר בהסכם הביטוח שחתמו עליו. הממונה הורה לצרף מבוטחים אלה לפוליסת פרט דומה למשך שארית חייהם, ללא חיתום, ללא תקופת אכשרה ועם הפרמיות הנהוגות בפוליסת הפרט במועד המעבר, שעל פי רוב הן גבוהות מהפרמיות בפוליסות ביטוח קבוצתיות.

באוגוסט 2011 יצאה הוראה נוספת מהממונה, האוסרת על חברות הביטוח לשווק ולמכור ביטוחים סיעודיים קבוצתיים מפאת הבעייתיות בתמחורם ובאורך חייהם, ומתנה חידוש חוזים קיימים בתקופה שלא עולה על שנה.

ההחרגה כתירוץ

המשמעות היא, שכמיליון מבוטחים קבוצתיים יצטרכו לעבור לביטוח הסיעודי הפרטי של אחת מחברות הביטוח אם ברצונם לשמור על הזכויות הצבורות שלהם ועל הפרמיות ששילמו. מי שמעוניינים לעבור לביטוח הפרטי בנפרד מהקבוצה או רק לעזוב את הביטוח הקבוצתי יכולים לעשות זאת בכל רגע, בהודעה למבטחת.

עם זאת, מי שיבחר לנטוש את הביטוח הקבוצתי בטרם צבר ותק ביטוחי כאמור מכל סיבה שהיא, ויעמוד בפני דרישת מבטחת חדשה לחתום על החרגה רפואית כתנאי להצטרפות לביטוח פרטי – מומלץ שיקבל יעוץ משפטי מתאים וינסה להשפיע על תנאי קבלתו לביטוח ועל כן גם על גובה הפרמיות.

מנהג ידוע של המבטחות הוא לדחות תביעות של מבוטחים בטענות של החרגת המצב הרפואי הקודם בפוליסה החדשה או אי-הסכמתם לשינויים בפוליסות קיימות. בטרם תפגשו את המבטחת שלכם בבית המשפט – כדאי לברר את הקשר בין ההחרגה הנטענת לבין המצב הרפואי לאשורו, כמו גם את נסיבות ההחרגה באמצעות חוות דעת של מומחים בתחום החיתום. לשם כך, מומלץ ואף רצוי לקבל ייצוג משפטי מקצועי בתחום הביטוח

המאמר באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין