דילמת החיים של ד"ר מירון גרוס

מה עושה מומחה לקבלת החלטות כשיש לו 30 דקות להכריע בשאלה של חיים ומוות? ב־10 באוגוסט 2008, מוצאי תשעה באב, בשעה 11 וחצי בלילה, החלו 30 הדקות הגורליות של ד"ר מירון גרוס, מרצה בכיר לקבלת החלטות במכללה האקדמית תל אביב־יפו. הבונוס: ההחלטה שהיה עליו לקבל עמדה להכריע את גורל חייו שלו.

להאזנה לכתבה, הוקלט על ידי הספריה המרכזית לעיוורים ולבעלי לקויות קריאה:

שלוש שנים קודם לכן התגלתה בריאותיו של גרוס מחלה מסתורית. כעבור שנה של בדיקות היא אובחנה כ־IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis), מחלת ריאות סופנית שסיבתה לא ידועה. רוב חולי IPF מתים כשלוש שנים אחרי שאובחנו, והדבר היחיד שיכול להעניק להם שנות חיים נוספות ולהעלות את איכות חייהם הוא השתלת ריאה.

אבל גרוס לא היה מוכן לשמוע על זה. האיש שלימד אלפי סטודנטים מולדים שמאפשרים לבחון כל נושא ברציונליות קרה העדיף להימנע מההחלטה לבצע בעצמו את הניתוח החיוני. "אלוהים צייד אותנו במנגנון הגנה נפלא שעובד כל כך טוב ונקרא הדחקה. איך היינו חיים בלעדיו?", הוא אומר בראיון ל"מוסף כלכליסט" היום, שש שנים אחרי גילוי המחלה, כשהוא מנהל חיים שגרתיים ומספר את סיפורו בלהט וסגנון שסוחף את בן שיחו אליו ואל מילותיו. "אני הרי פולני, ופולני טוב לא מחליט, לא כותב צוואות. פשוט השליתי את עצמי שאני במצב לא כל כך נורא. הדחקתי". 

החלופה שגרוס בחר אז היתה להצטיין כפציינט ולקוות לטוב. הוא עשה כל מה שרופאיו ביקשו: פעילות גופנית, אורח חיים שגרתי, נטילת תרופות. הוא השתתף בניסויים של תרופה חדשה, התחבר לבלוני חמצן בלילות ובטיסות ("זו טרחה די גדולה, אבל מחיר סביר לשלם כדי לנסוע לכנסים", הוא אומר), המשיך ללמד קורסים והקפיד, כדבריו, להדחיק את חומרת מצבו ולקוות לטוב. כנראה משהו בו בכל זאת הבין את חומרת המצב, כי בין לבין הוא הסכים להיכנס לרשימת ההמתנה להשתלת ריאות ולעבור את הבדיקות המקדימות. הוא נימק זאת לעצמו בכך שזה לא מחייב, ותמיד יוכל להמשיך לסרב.

"צריך עוד זמן"

ואז, בקיץ 2008, הוא נסע לכנס בברצלונה ושם הרגיש שחלה החמרה במחלה. כששב לארץ ביקש פגישה דחופה עם הרופא המטפל שלו, ראש המרכז למחלות ריאה בבית החולים בילינסון פרופ' מרדכי קרמר. התשובה הגיעה באותו ליל מוצאי תשעה באב, חצי שעה לפני חצות, כשהטלפון בחדר העבודה של גרוס צלצל.

"פרופ' קרמר היה על הקו ואמר לי: 'רצית לראות אותי כמה שיותר מוקדם? אז הנה, יש לך צ'אנס. בוא עכשיו, יש לי ריאה בשבילך'", משחזר גרוס את השיחה הלילית. "אמרתי לו: 'פרופ' קרמר, אתה חייב לתת לי עוד קצת זמן להחליט'. לזכותו ייאמר שהוא לא אמר לי: 'בוא הנה, מה אתה מקשקש, אתה כבר שנה ברשימת ההמתנה', או 'אתה מוכרח לענות לי עכשיו או שאני זורק אותך מהרשימה'. להפך, הוא אמר שיחכה לתשובה, ואם אחליט שלא - הוא יתקשר לבא בתור, ורק הוסיף שייתכן שעד שתימצא התרומה הבאה יהיה מישהו ברמת חומרה גדולה משלי ואאבד את הקדימות. הבטחתי להשיב לו בתוך חצי שעה".

גרוס ביקש מרעייתו וארבעת ילדיו להמתין, הסתגר בחדר העבודה, וישב לשרטט על דף נייר את אותו מודל קבלת ההחלטות שהוא מלמד את הסטודנטים שלו - מודל שבו אפשר לחשב ידע סטטיסטי, ואם רוצים אפשר גם לשקלל בתוכו רעיונות מופשטים כגון אושר, חלומות, חששות וסכנות, לתת להם ערכים מספריים ולהציבם במודל. אם אתה יודע מה אתה רוצה להשיג, המודל ייתן ציון מספרי מדויק לכל דרך פעולה אפשרית.

כדי להפעיל את המודל נדרשו לגרוס נתונים "שמטעמי הדחקה ברורים לא אספתי עד אז". הוא התקשר לרופאיו בישראל ולפרופ' נפתלי קמינסקי, מנהל המרכז למחלות ריאה בין־רקמתיות בבית החולים האוניברסיטאי בפיטסבורג, שם עבר בדיקות בעבר, וקיבל מהם נתונים על שיעורי הצלחה של ניתוחים, ועל הסיכוי להישאר בחיים שנה, שנתיים ויותר לעומת הסיכוי לשרוד זמן דומה בלעדיהם. "הכנסתי את הנתונים למודל, בישלתי אותו, קיבלתי תוצאה, יצאתי לילדיי ואשתי ואמרתי: 'כן'".

דילמת החיים של המומחים לקבלת החלטות איפה טעיתם? להתעלם מהתדמית האישית, לדעת כיצד להיעזר במספרים ולתת חשיבות מכרעת למידע שסותר את הערכים האישיים. המומחים המובילים בעולם בקבלת החלטות מספרים למוסף "כלכליסט" איך להתלבט נכון לכתבה המלאה 

אחרי שנים של הדחקה קיבלת את ההחלטה הגורלית זאת ככה, בניתוח קר ואגבי?

"אני מודה שהייתי צריך להיכנס להיסטריה, אבל אלה הרגעים שבהם אני נכנס לקור רוח, כי עכשיו צריך לקבל החלטה. וזה לא לקח לי אפילו חצי שעה".

ומה הרגשת כשהמודל המספרי על הנייר אמר לך ללכת להשתלה?

"הקלה גדולה מאוד", הוא אומר, ומסביר שההקלה היתה לא רק בגלל תוצאת החישוב, אלא בעיקר כי סוף סוף היתה תוצאה. "כולם מכירים את זה: ברגע שהגעת להחלטה יש תחושת רווחה גדולה. האתגר הגדול נגמר, ואחר כך כבר יש מנגנונים ששומרים על ההחלטה ועושים לה רציונליזציה".

איך הגיבה המשפחה?

"הם שמחו, כי הם הבינו שזה הולך לשם, הרי מדובר במחלה סופנית. ומובן שאז הם נכנסו לחרדת הניתוח, שאצלי כבר לא היתה אחרי שקיבלתי את ההחלטה. הייתי שלֵו לחלוטין. אבל הם עוד לא ידעו שמחכה להם גיהינום של ארבעה חודשים".

כמעט שלוש שנים אחרי ההשתלה, המודל של גרוס לא מאכזב. הוא מקיים חיים מלאים שכוללים פעילות גופנית מתונה, והוא בריא ומאושר, "ומשוחרר מעכבות פולניות, בעקבות המעבר מהמוות לחיים", במילותיו שלו. הוא מתגאה בתפקודי ריאה של כמעט 70%, שנחשבים מצוינים לנוכח העובדה שריאתו השנייה עדיין חולה.

המודל שגרוס שרבט באותו ערב גורלי נהפך למקרה המבחן שעומד במרכז מאמר מקצועי שחיבר עם קרמר, שתרגום שמו הוא "להיות או לא להיות (מנותח)", ושזוכה לעניין רב. גרוס מקווה שגרסה ממוחשבת של מסקנותיו תסייע בעתיד למועמדים להשתלות ולניתוחים גורליים. בסוף החודש יציג אותו בכנס רפואי בקנדה, ולראשונה מאז ההשתלה יטוס לבד, ללא ליווי של בן משפחה.

מדע ההחלטה הטהור

אישיותו של גרוס כובשת. הוא יכול לגרום למתכון לעוגה להישמע כמו סיפור מתח. לשונו מושחזת, ומשלבת חיתוך דיבור עממי עם שפה גבוהה וציורית, שהוא משתמש בה כדי לשחרר פנינים ציניות והתבדחויות בפנים חתומות, ואז לשתוק לעוד כמה שניות כדי שהמסר יחלחל אצל השומע. "תגידי לצלם שזה צילום בבגדים, שום עירום ושום כלום", הוא אומר בקול רם למפיקת המוסף בשיחת הטלפון שבה תיאמו את צילומו עבור הכתבה. "זו ההחלטה שלי", המשיך בהכרזה. "אפשר להראות לי עירום, אבל אני לא מצטלם בעירום, בסדר? הכל בבגדים", ואז הוא פונה אליי כשעל פניו ארשת דאגה תיאטרלית: "היא לא מחייכת".

את הראיון הוא בכלל פתח בשאלה: "איך את רוצה את זה? לתת לך את זה בדרמה? משהו צהוב? משהו אדום עם דם? מה שתרצי", וצחק.

קשה לך לספר את הסיפור שלך?

"לא. הייתי במצב כל כך קשה שיכול להיות שדווקא היציאה ממנו גרמה לשינוי מסוים באישיותי. לפני הניתוח הכל היה ממודר לחלוטין, איש לא ידע דבר למעט משפחתי ושני חברים. עכשיו זה לא קשה לי".

הוא בן 63, תושב הצפון הישן של תל אביב, נשוי לציפי גון־גרוס, עורכת התוכנית "ספרים, רבותיי, ספרים" בגלי צה"ל, אב לארבעה וסב גאה לשתיים. כמו מומחים בעלי שם אחרים בתורת ההחלטות, יש לו תארים אקדמיים בכמה תחומים, שלכאורה מנותקים זה מזה: הוא קיבל תוארי דוקטור בפיזיקה ובחקר ביצועים, שניהם מאוניברסיטת תל אביב, והוא גם עורך דין וחבר בלשכת עורכי הדין. כיום הוא מרצה למשפטים ותורת ההחלטות בבית הספר לניהול וכלכלה במכללה האקדמית תל אביב־יפו, ובנוסף מרצה בפקולטה לניהול באוניברסיטת תל אביב. בשנה שעברה שמו עלה לכותרות כאשר פרסם מחקר סטטיסטי על החלטות שופטי בית המשפט העליון, ובו גילה שדווקא בתקופת המהפכה החוקתית והאקטיביזם השיפוטי של אהרן ברק, בית המשפט העליון נטה בפסיקותיו לטובת המדינה ונגד הפרט.

נראה שהמומחה לקבלת החלטות לא החליט מה הוא רוצה לעשות כשיהיה גדול.

"הצורך לעסוק ביותר משטח אחד הוא איזשהו קו באישיות שעובר במשפחה", הוא אומר. "זו תופעה מוכרת, ואני ואשתי, שגם היא לוקה בזה, אפילו היינו מושא מחקר של הטכניון. אנחנו רואים נטיות דומות אצל הילדים ומקווים לעצור אותם באיבם", הוא מחייך. "החלטתי לעסוק ביותר מתחום אחד, ומעולם לא יצאתי נפגע מההחלטה הזאת. מצטטים את המחקר שלי על בית המשפט העליון, שמקשר בין משפטים לקבלת החלטות, והמחקר שפרופ' קרמר ואני עומדים לפרסם משלב בין החלטות לרפואה, וגם לו יש תרומה גדולה דווקא בגלל הבינתחומיות שלו".

תורת ההחלטות שקושרת יחדיו את כל תחומי העניין של גרוס צמחה באמצע המאה שעברה מתוך חקר הביצועים, בעצמו ענף רב־תחומי שמשלב בין מתמטיקה, כלכלה, ניהול, סטטיסטיקה ופסיכולוגיה. תורת ההחלטות מגבשת כלים מתמטיים שיעזרו לאנשים לקבל החלטות שכלתניות קרות בעולם האמיתי, ולהחליף את האינטואיציה והשיקולים הלא רציונליים ב"מדע החלטה" טהור ככל האפשר. ארגונים עסקיים רבים נעזרים במודלים של קבלת החלטות, אם כי במדינות ההכרעה היא עדיין, לדאבונם של החוקרים בתחום, תוצאה של פוליטיקה.

המודל שגרוס פיתח נשען על ידע ותיק שאליו הוסיף ממדים של "אופק התכנון", שהוא טווח הזמן שהקציב לעצמו, ו"הסתברויות מותנות", שבעזרתן אפשר לחשב את סיכויי ההצלחה של פעולה בתנאים משתנים. שני אלה אפשרו לו ליצור מודל שמעניק ציון מספרי שמשקלל את שיעורי ההישרדות של מועמדים להשתלה ומשתנים רגשיים כגון פחד מהניתוח, כך שהמועמדים יכולים לגבש את החלטתם עוד לפני שהם מקבלים את שיחת הטלפון הגורלית שמודיעה להם שההשתלה אפשרית.

הסקאלה בין חיים ומוות

גרוס הוא מעריץ גדול של רופאו מרדכי קרמר. הוא לא קורא לו בשמו הפרטי ומקפיד להקדים את תוארו, פרופסור, בכל אזכור של שמו. "בשביל רבים וגם בשבילי הוא אליל", הוא אומר. "תחת הכסות הקשוחה, שכנראה חשובה לו לטקטיקות הניהול שלו, הוא מסתכל על הצד של החולה".

והוא גרם לך לבחור בניתוח.

"בהתחלה לא הייתי מוכן לחשוב על האופציה של השתלה, ואי אז ב־2007 פרופ' קרמר שכנע אותי להצטרף לרשימת ההמתנה. איך הוא שכנע אותי? הוא אמר שזו רק רשימת המתנה ושברגע המתאים אוכל להגיד 'אני לא רוצה'. היה כאן סוג מסוים של החלטה".

אבל ברגע האמת נזקקת למודל הכמותי הרציונלי שיחליט בשבילך. למה, בעצם? לא יכולת פשוט לומר לעצמך "ברור שכן"?

"ההחלטה הרציונלית שאנחנו יודעים לבשל על חצי דף היא הבנצ'מרק. מוטב שתדע מה אומרת התיאוריה, ואם אתה רוצה לסטות מזה - לבריאות. אין שום חוק בשום מדינה נאורה שאוסר על החלטות בלתי רציונליות. אני אמרתי, בואו נסתכל על הבנצ'מרק, והבנצ'מרק אמר ללכת על הניתוח".

אז מה כולל המודל שלך? אילו אלמנטים בישלת?

"בגדול הוא כולל שלושה גורמים: הראשון הוא ההסתברות שדברים שונים יקרו, והתועלת שתתקבל בכל מצב. בתוך התועלת מקופלות ההעדפות והחששות שלך - ממה אתה פוחד יותר וממה פחות, מה אתה מעריך יותר ומה פחות. הבסיס לזה הוא המודל של פון נוימן ומורגנשטרן מאמצע המאה הקודמת, והוא חשוב במיוחד להחלטות חד־פעמיות שהתוצאות שלהן אינן מדידות בכסף. דברים שקשורים לחיים, איכות החיים והמוות, ישמור האל. אלה דברים שאתה לא רוצה לכמת בכסף.

"בהתלבטות הזו השאלה היא אם המטופל יסכים להשתלה או לא, והתשובה, לפי המודל הפשטני, מתבססת על הסטטיסטיקות על סיכויי ההצלחה והכישלון של הניתוח", הוא אומר. סיכויי ההצלחה של ניתוח השתלת ריאות עומדים על 88%–92%. אבל זה לא סיפק אותי. מודל החלטה אמיתי צריך לכלול את העדפות הסיכון שלך, משתנים שנוגעים לאיכות חייך אחרי הניתוח, אם יצליח, ואיכותם במקרה שתחליט לסרב לניתוח. הרי זו החלטה שמקבלים רק פעם אחת, לא 700 פעם.

"לרשימה של העדפות הסיכון הוספתי את האלמנט השני, אופק התכנון - כמה שנים ארצה לחיות אחרי הניתוח. באותו לילה אמרתי לעצמי: 'תנו לי חמש שנים ואני רץ לניתוח'. אם היו אומרים לי שהניתוח יעניק לי רק שנתיים, לא בטוח שהייתי מסכים. חשבתי שחמש שנים יאפשרו לי לחתן עוד ילד או שניים, לזכות לעוד נכדים, לגמור את המחקרים שרציתי לכתוב ולהשלים עוד כמה משימות בלתי גמורות. ואם במקרה יאיר מזלי ואחיה יותר מחמש שנים אשמח עוד יותר. אני חושב שזו החשיבה של רוב האנשים שנכנסים לניתוחים גורליים.

"כך שהאלמנט השלישי שהוספתי היה ההסתברות המותנית שאשרוד חמש שנים אם הניתוח יצליח. כלומר אם הניתוח הצליח, מה סיכויי לשרוד שנה אחריו, ואם שרדתי את אותה שנה, מה סיכויי לשרוד שנה נוספת וכן הלאה. צריך לחשב את הסיכויים בכל שנה מחדש כי אם שורדים שנה ברור שהסיכויים לשרוד שנה נוספת גבוהים יותר.

"את כל אלה השוויתי לסיכוייו של אדם להישאר בחיים אם יסרב לניתוח. מה ההסתברות המותנית שישרוד שנה, שנתיים וכך הלאה. והוספתי לתסריט הזה את ההערכה של המטופל לאיכות חייו בלי ניתוח בשנים האלה - ובלי ניתוח איכות החיים גרועה ומידרדרת עם הזמן. צריכים להיצמד לחמצן, וזה מגביל, ועם הזמן צריך יותר ליטרים לדקה, ויש עוד תופעות אופייניות לא נעימות כמו שיעול יבש, אינהלציות, ליחה, רגישות לזיהומים, הידרדרות בכושר הפיזי".

ואז ניגש גרוס למלאכת בניית עץ ההחלטה. הוא יצר לעצמו סקאלה של "ערך התועלת" - מין ציון מספרי שמשקף את הערך של כל החלטה אפשרית עבורו, כולל הרצון לחיות חמש שנים לפחות אחר הניתוח באיכות החיים הרצויה לו. הסקאלה היתה בין 0, שייצג מוות, לבין 1, שייצג את היעד לחיות חמש שנים לפחות. לאחר ששקלל את הנתונים התקבלה התוצאה הזאת: 0.72 לבחירה לעבור את ההשתלה, 0.3 לבחירה לסרב לה.

טוב, ההחלטה לעבור את ההשתלה היא תוצאה די מתבקשת.

"כנראה רוב המקרים דומים לשלי, ולרוב האנשים פונקציית תועלת דומה לשלי. המודל, כמו שאמרתי, הועיל פה בעיקר בכך שהראה לי שהדבר האופטימלי עבורי יהיה לקבל את תרומת הריאה".

גרוס בנה עץ נוסף שבחן את האפשרות לוותר כרגע, ולדחות את ההחלטה לעתיד. לצורך החישוב הוא הניח שאנחנו במדינה שבה יש שפע של איברים להשתלה, וההסתברות היחידה קשורה לצורך לאתר ריאה שתתאים לגודלו הפיזי של המטופל - נתון שנגזר מהתפלגות הגבהים. הוא יצר עץ שבו יש לאורך השנים כמה וכמה הזדמנויות לקבל את ההשתלה, ובאפשרות המטופל לקבל אותה כשיהיה מסוגל לקבל החלטה חיובית. החישוב הראה ערך תועלת של 0.48. כלומר גם בעולם חלומי ומלא באיברים להשתלה, עדיף לעשות את זה עכשיו ולא לדחות את ההחלטה.

כלי לעובדות סוציאליות

אף שהצהיר שאין לו שום בעיה לספר את סיפורו ושהשתחרר מ"עכבות פולניות", פה ושם גרוס נרגש מאוד. לא מיישיר מבט, משחק בטבעת הנישואים שלו, משנה אינטונציה באופן שכמעט מחפה על רעידה בקולו. זה קורה גם כשהוא מתאר את ההחלמה מהניתוח.

"כשהתעוררתי מהניתוח מיד דיברתי, עוד בחדר הניתוח, עם המנתחים. הם השתוללו מצחוק וכמובן הרדימו אותי בחזרה. השאר הוא היסטוריה מאוד רעה", גרוס משחזר. "היו לי שני סיבוכים לא צפויים ששלחו אותי חסר הכרה לטיפול נמרץ בבילינסון. למחלקת שיקום ריאתי בתל השומר הגעתי עם 80% הנשמה, ובתוך 24 שעות זה הידרדר ל־95% הנשמה. כמעט לא היתה לי נשימה עצמונית. היו בטוחים שם שאני הולך פייפן, וכך חשבו גם אשתי ומשפחתי. ואף אחד לא אמר להם אחרת".

הוא חזר להכרה רק כעבור חודשיים וחצי, "ואז התחיל תהליך שיקום ארוך, גם נשימתי וגם פיזיולוגי - כיוון שחודשיים וחצי אף שריר שלי לא עבד. אחרי חודש וחצי במרכז השיקום עברתי לשיקום בבית. 'תקופה קשה' זו לא מילה. זו היתה זוועה בשבילי ובשביל המשפחה שליוותה אותי 24 שעות ביממה. אבל התעקשתי. שלושה חודשים אחרי שחזרתי הביתה חזרתי ללמד, ובהמשך חזרתי לשיר במקהלה".

לשיר? צריך ריאות כדי לשיר.

"זה תרגול נפלא לריאות, ובחודש יולי פרופ' קרמר הרשה לי לנסוע עם המקהלה שלי לכנס מקהלות באיטליה. זה תהליך, והכל ממש בציפורניים. אבל תראי אותי. היום אני במצב טוב. אם תרצי אשמיע לך איך אני שר יפה, ואם תבואי לשיעור שלי תשמעי שיש לי קול ענק ואני לא צריך מיקרופון. אם תעמידי אותי על במת היכל התרבות ישמעו אותי עד שורה 38".

מלבד ללמד קבלת החלטות ומשפטים, לשיר כטנור במקהלת אקורד, לכתוב ולהיות עם משפחתו, גרוס מסייע כשצריך למועמדים להשתלות. "אני דוגמן הבית של פרופ' קרמר", הוא אומר. "הוא שולח אותי לדבר עם אנשים שמהססים לפני ניתוח, ואני חושב שיש לי מה לתרום להם, גם בהחלטה וגם בדיפרסיה הקלה שלפעמים יש אחרי הניתוח. אני אומר להם: 'תסתכלו עליי, למה תגיעו', ואני בטוח שהם אומרים בלב: 'לזה לא נגיע, אבל קצת פחות גם יהיה נפלא'".

אתה משתמש במודל קבלת ההחלטות שלך כדי לעזור להם?

"עדיין לא, אבל נציע מודל ממוחשב פשוט שיאפשר לרופא, למתאמת ההשתלות או לעובדת סוציאלית לשבת מול מטופל ולומר: 'בוא נמדוד את העדפות הסיכון שלך'. זה יעזור להכין אותו ולראות מה ההחלטה שמתאימה לו. את זה אי אפשר לעשות ב־11 בלילה, אבל אפשר לעשות כשהמועמד בכניסה לרשימת ההמתנה. ועדיין הוא יכול לסרב לניתוח. ההערכות הן ש־10%-15% מהאנשים מסרבים. הם סובלים, מקטרים - ולא מוכנים לעבור השתלה. נראה להם את ההחלטה הרציונלית ואולי נצליח לשכנע אותם, ואולי בכל זאת הם יקבלו את ההחלטה הלא רציונלית. אבל איזו איכות חיים זו", הוא נאנח, "גורנישט".