מכונת הרפואה המושלמת של דוקטור אדי
"פרויקט ארכימדס" היא תוכנה רבת עוצמה שמקבלת החלטות רפואיות על סמך ניתוח מדעי וחישובים פיננסיים. היא מאיימת להחליף את הרופאים האנושיים בנוסחאות סטטיסטיות קרות שיקבעו איזה טיפול יקבל כל אדם
מנהלי קייזר החליטו לפנות ל"פרויקט ארכימדס", סטארט־אפ שאפתני שקייזר היא משקיעתו הראשית, ושפועל כבר כמה שנים מתחת לרדאר, מהקומה ה־29 של בניין משרדים במישן סטריט, מעברו השני של מפרץ סן פרנסיסקו.
תחילה הם הגישו לאנשי ארכימדס את תוצאות המבצע הכושל. אנשי הפרויקט הזינו את הנתונים למערכת הממוחשבת שפיתחו, ובתוך דקות קיבלו את הסיבה לכישלון: כדי להפיק את מרב התועלת הרפואית במינימום העלות הכספית, צריך היה לחלק את התרופה רק למבוטחים מעל גיל 55 שסובלים גם מסוכרת ואירועי לב קודמים – בסך הכל כ־170 אלף אנשים.
צילום: סי די בנק לאחר מכן, המחשב ביצע הדמיית ניסוי שבו הקופה מחלקת למבוטחיה שלוש תרופות זולות – אספירין, סטאטין להורדת כולסטרול ומעכב ACE להפחתת לחץ הדם. בתום חצי שעת עיבוד נתונים הוצגה המסקנה: שימוש בשלוש התרופות הזולות יפחית את מספר אירועי הלב והשבץ בקרב מבוטחי קייזר בכ־71%. ההערכה גובשה תוך חישוב התחזיות להזדקנות האוכלוסייה בקליפורניה והסטטיסטיקה שעוסקת באנשים ששוכחים לקחת את התרופה באופן סדיר.
קייזר רשמו את הטיפול ל־68 אלף מהאנשים שענו לפרופיל של מחשבי ארכימדס. לאחר שנתיים השווה מצבם לזה של 101 אלף מבוטחי הקופה שענו לקריטריונים ולא קיבלו את התרופות. בקרב נוטלי התרופות שיעור התקפי הלב והשבץ ירד בכ־60%, ובקרב אלה שנטלו את כל התרופות בקפידה יתרה ירד מספר ההתקפים בכ־80%. בסך הכל, בשנת 2006 ירד מספר מקרי האשפוז מהתקפי לב ב־1,271, שהם חיסכון של 445 אלף דולר בשנה.
"ולפי הנתונים, אם 23 מיליון חולי הסוכרת בארצות הברית היו לוקחים את שלוש התרופות, מערכת הבריאות האמריקאית היתה חוסכת 8 מיליארד דולר", אומר ל"מוסף כלכליסט" ד"ר דיוויד אדי (69), קרדיולוג, מתמטיקאי ומייסד פרויקט ארכימדס, מיזם שעשוי לחולל מהפכה במערכות בריאות בארה"ב ובעולם.
"החשיבה הכמותית מתחילה רק עכשיו להיכנס לשירותי הבריאות, וכל הגופים בענף מתחילים להבין כמה הרבה אפשר וצריך ללמוד מהמידע שנצבר אצלם", אומר ד"ר אדי. "חברות בריאות אינן שונות מחברות תעופה, שמבינות שכדי להתייעל ולהשתפר הן צריכות לנתח נתונים על תעבורת נוסעים ומחירי הדלק. הפרויקט שלנו הוא מה שיהפוך את מערכת הבריאות מהמטוס של האחים רייט למטוס סילון מודרני. המערכת שלנו מציעה מודלים שעוזרים למנוע מראש סכנות ולהפחית עלויות, ואתה יודע מה, אלה שני דברים שכיום לא רואים אותם הרבה ברפואה".
התוכנה שתחליף רופאים
ארכימדס הוא מיזם מהנועזים בתולדות הרפואה, כמו גם בתולדות המחשוב: רופא אוטומטי שיודע הכל, לא שוכח דבר ולעולם אינו טועה - לפחות בכל הנוגע לשימוש בממצאים מדעיים קיימים. זה יותר מעשור שאדי וצוותו מזינים אל המערכת הניסיונית שלהם הררי מידע רפואי, מרבבות מחקרים, מאמרים, ניסויים קליניים וראיונות עם רופאים, ומפתחים בינה מלאכותית שתדע לנתח את המידע, ועל פיו תשחזר את תגובותיו של גוף האדם במצבים שונים ואת תוצאותיהם של תסריטים רפואיים. אם מוזנים לארכימדס נתוניו של מטופל וסימפטומים שהוא מתאר, המערכת תציג הערכה סטטיסטית של המחלות שמהן הוא עלול לסבול, ועבור כל מחלה תציג את הטיפולים האפשריים ואת סיכויי ההצלחה של כל אחד מהם עבור החולה המסוים הזה.
מערכת ארכימדס מאפשרת יותר מטיפול פרטני. אם מזינים אליה את פרטיה של תרופה חדשה שעברה כבר כמה שלבים של ניסויים קליניים, המערכת יכולה לבצע סימולציה של השלבים האחרונים – ולהציג בתוך כמה שעות תוצאות משוערות של ניסויים שבעולם האמיתי היו נמשכים שנים ועולים מאות מיליונים. קצב החישוב של המערכת עומד כיום על 16,500 שנות אדם בדקה.
ויכולת נוספת של התוכנה - זו שיוצרה גאה בה יותר מכל - היא היכולת לבצע חישובי עלות־תועלת מורכבים, ולהעריך כיצד טיפול, החלטה או מדיניות בריאותית שלמה ישפיעו על מקבליהם לאורך שנים, וכמה יעלו. החישוב מתבסס על מידע רפואי וסטטיסטי, תוך שליפת נתונים ועיבודים וביצוע סימולציות מורכבות של גוף האדם ותגובותיו.
ב־2003 מערכת ארכימדס עברה את המבחן הגדול שלה, כאשר שחזרה 74 ניסויים קליניים שנערכו בתקופות שונות, וב־71 מהם קלעה לטווח התוצאות של הניסוי המקורי. הלקוחות החלו להגיע. מלבד קופת החולים קייזר נעזרו עד כה בארכימדס איגוד הסוכרת האמריקאי, סוכנות ביטוח הבריאות הממשלתית מדיקייר וזרוע הביטוח של ג'נרל אלקטריק GE HealthCare. איגוד הסוכרת פנה לארכימדס ב־2004, בבקשה לבצע שחזור דיגיטלי של ניסוי שזה אך הסתיים בבריטניה בתרופה אטורבסטטין. אדי קיבל את נתוני התרופה החדשה ואת נתוני הפתיחה של משתתפי הניסוי הבריטי, אך לא נחשף לתוצאות, שעדיין נשמרו בסוד. במשך חודשיים הוא הכין את המערכת לניסוי הווירטואלי, ולבסוף הריץ הדמיה שנמשכה שעתיים - לעומת הניסוי האמיתי שנמשך שבע שנים. כאשר תוצאות הניסוי האמיתי התפרסמו התברר שמערכת ארכימדס קלעה במדויק לשתיים מארבע מסקנותיו, ובשתיים האחרות נתנה תשובה קרובה. אדי הדגיש אז כי עלות הניסוי הדיגיטלי היתה כ־0.5% מעלות הניסוי האמיתי. ב־2007 מדיקייר ביקשה מארכימדס תחזית להשפעת הרגלים וטיפולים שונים על שיעור התקף הלב והשבץ בקרב קשישי אמריקה. ארכימדס הפיקה המלצות מדויקות, תוך שקלול ההערכה שחלק מהאוכלוסייה לא ייענה להן. בימים אלה ארכימדס שוקדת על הפרויקט שהזמינה GE - מחשבון חדש לחישוב הסיכויים ללקות בהתקף לב, שיחליף בעתיד את "מודל פרמינגהם" שנמצא בשימוש כיום.
פתרון לבעיות אתיקה
דיוויד אדי צילום: Spencer A Brown "ארכימדס מייצג בסך הכל את הידע האנושי ברפואה כפי שהוא קיים היום", מסביר אדי בשיחת טלפון ממשרדו בסן פרנסיסקו. "הוא לא מגלה דברים חדשים והוא לא יצירתי, במקום שהמדע טועה גם ארכימדס יטעה, ובמקום שחסר לנו מידע ארכימדס יאמר שחסר מידע, ולא ישלים אותו לבדו. חשוב עליו כעל רופא שקדן שזוכר את כל מה שלמד".
זה עדיין נשמע לי כמו מדע בדיוני. גוף האדם הוא תעלומה. איך אפשר לחזות את התנהגותו?
"זה בדיוק המאמץ שאנחנו משקיעים במודל של ארכימדס. המערכת הזאת מפעילה במקביל מאות משוואות שמייצגות כמה שיותר בדייקנות את הפיזיולוגיה האנושית: את רמת הגלוקוז בדם, את המרת הגלוקוז לשרירים ושומן, רמת ייצור האינסולין, התנגדות להשפעות האינסולין, השפעת הגלוקוז על הסתיידות העורקים, ייצוג מדויק של התפתחות תסמינים, השפעת בדיקות וטיפולים על תהליכים פיזיולוגיים. אנחנו רק ממחשבים את מה שכבר ידוע".
אדי מספר שבעשור שבו הוא וצוותו יצרו את המנוע של ארכימדס, עשור שבסופו המערכת מכירה על בוריין בסך הכל 13 מחלות, הוא הזין למערכת כמה אלפים של נתונים פיזיולוגיים וסוגי טיפולים – וכן עלויות כספיות ישירות ועקיפות של בדיקות וטיפולים ושל ההימנעות מהם. אדי קידד אל נוסחאות המערכת אפילו דפוסי החלטות של רופאים בחדרי מיון, שאותם אסף במאות ביקורים בבתי חולים.
"אני לא מנסה באמת להבין את הנתונים. אני לא ממפה מחדש את הגנום האנושי או מבצע פריצות דרך מדעיות. המודל שלנו מספיק מסובך גם בלי זה", אומר לנו אדי. "אני פשוט משתמש בכל מה שאפשר למדוד. אני מזין את המערכת בראיות".
הביקורת העיקרית כלפי התוכנה היא שכיוון שהיא מוגנת כסוד מסחרי, אף גורם חיצוני לא בחן אותה מקרוב. אמינותה מתבססת על הצלחתה בשחזור 74 הניסויים מ־2003. אך בעולם הרפואה עדיין מתייחסים אליה כאל הישג יוצא דופן. מארק רוברטס, ראש מחלקת מדיניות ההחלטות הרפואיות באוניברסיטת פיטסבורג אמר לאחרונה למגזין הנחשב "Wired": "כבר 25 שנה שאני משתתף במירוץ ליצירת מערכת רציונלית להחלטות רפואיות. דיוויד עקף את כולנו". לין את'רדג', מייסדת פרויקט הרפורמה במערכת הבריאות באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון, אמרה כי המערכת תשפיע על חייהם של מיליונים ותשנה את מערכת הבריאות בארצות הברית.
"ארכימדס יכול לסייע בעריכת ניסויים שמסיבות אתיות אי אפשר לערוך בבני אדם", אומר ל"מוסף כלכליסט" פרופ' שלמה נוי, סמנכ"ל מחקר ופיתוח במרכז הרפואי שיבא תל השומר, "למשל, אם נמצאה תרופה למחלה ורוצים לבדוק תרופה אחרת, בלי למנוע מאנשים טיפול אפקטיבי קיים".
"ארכימדס יכולה לסייע להוזיל ניסויים רפואיים", מוסיף פרופ' דיויד שטיינברג, ראש החוג לסטטיסטיקה וחקר ביצועים באוניברסיטת תל אביב. "וכאשר נתונים יקרים כגון רצף גנטי או תגובות מפורטות של האינדיבידואל יהיו נגישים, אפשר יהיה למדל בעזרתה גם טיפולים אישיים".
הרופא שגירש את הרגש
שמו של ד"ר דיוויד אדי מוכר באמריקה, ולא תמיד לטובה. חברות ביטוח בריאות בארצות הברית מואשמות כי כדי לחסוך כסף הן מעסיקות רופאים שייתנו חוות דעת נגד אישור של טיפולים יקרים במיוחד. אדי עשה את הקריירה שלו מלתת חוות דעת כאלה. למעשה, הוא הפך אותן לאסכולה מכובדת.
בשנות השבעים הוא נחשב אחד הדוקטורנטים המבריקים באוניברסיטת סטנפורד – בוגר בית הספר לרפואה שטען כי גילה חוסר יעילות משווע במערכת הבריאות האמריקאית והחליט ללמוד כלכלה ולתקן זאת. חוסר היעילות, אמר, הוא בכך ששיקול הדעת של רופאים מושפע מאינטואיציה יותר מאשר מסטטיסטיקות עדכניות וחישובים קרים.
עבודת הדוקטורט שלו זיכתה אותו ב־1980 בפרס לנקסטר הנחשב למדעי הניהול, שעם מקבליו נמנה לימים גם חתן פרס נובל לכלכלה ישראל אומן. בעבודה טען שיש להפחית בשליש את ההוצאות למימון בדיקות מקדימות לסרטן השד. אדי כתב שסטטיסטית, שיעור המוות בקרב מי שנבדקו מדי שנה היה זהה לשיעורו בקרב מי שנבדקו אחת לשלוש שנים – ובדיקה תלת־שנתית תחסוך 4 מיליארד דולר בשנה. המלצותיו אומצו לבסוף על ידי האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן.
ב־1987 הוא פרסם מחקר שקבע כי בבתי חולים ניתנים יותר מדי טיפולים מיותרים, וכי למערכת הבריאות האמריקאית לא נחוצים תקציבים אלא שיטה מדעית טובה יותר לבחירת טיפולים. בשנות התשעים הוא שימש ראש המחלקה לחקר מדיניות הבריאות באוניברסיטת דיוק, חבר בוועדות ייעוץ ממשלתיות ופרטיות, ועד מומחה מטעם חברות ביטוח בריאות שנתבעו על רקע מניעת טיפולים רפואיים.
תוכנת מחשב שמקבלת החלטות רפואיות צילום: shutterstock
התביעה המפורסמת ביותר שבה היה מעורב היא גם זו שחושפת בבהירות את גישתו אל עולם הרפואה. ב־1991 אלכסנדרה אדמס, אם לשניים וחולת סרטן השד, תבעה את ענקית ביטוחי הבריאות בלו קרוס לאחר שזו סירבה לכסות טיפול ניסיוני ששילב כימותרפיה עם השתלת מח עצם. ד"ר דיוויד אדי היה הרופא שחתם על חוות הדעת נגד אישור הטיפול. נימוקו, בדו"ח ואחר כך בבית המשפט, היה שהמחקר טרם הושלם ולא נאספו די ראיות כי הטיפול מסייע וכי אינו מזיק, ובעלות של 150 אלף דולר אין לאשרו. העיתונים תיארו את בלו קרוס כחברה צינית שבזה לחיי מבוטחיה. השופט חייבה לממן את הטיפול, ועדותו של אדי תוארה בפסק הדין כ"חלקית ושגויה".
אבל הוא צדק. כשהמחקר הושלם התברר שהטיפול הניסיוני המדובר אינו מסייע לחולות, ורק נטע תקוות שווא ובא על חשבון טיפולים בעלי אחוזי הצלחה מוכחים. "הייתי האיש הרע, וקיבלתי ערימות של דואר נאצה", אומר אדי, "אבל התברר שמי שהיו צריכים להתנצל היו הרופאים שדחפו נשים לעבור את הטיפול המסוכן, המיותר והמכאיב הזה".
סיפורו של הטיפול הכושל, שעמד אז במרכזם של משפטים, סערות תקשורתיות ויוזמות חקיקה, מסוקר בספר "תקוות שווא" שהתפרסם ב־2007. לפי הספר, המאבק סביב הטיפול הניסיוני היה למעשה מאבק בין שתי קבוצות רופאים: זו המונעת בידי הרגש וזו המונעת משיקולים מדעיים קרים – כאשר לא ברור איזו קבוצה צודקת. הספר גם מתעד את לידתו של מושג שדיוויד אדי היה הראשון לטבוע אותו, ושלימים נהפך לאחד הזרמים המשפיעים בעולם הרפואה - "רפואה מבוססת ראיות", Evidence Based Medicine. לפי זרם זה, טיפולים מקובלים רבים אינם יותר מרפואת אליל, כיוון שאינם מגובים בראיות מחקריות אמפיריות.
"אצלכם ב־2012"
"הבעיה ברפואה היא שאנחנו לא יודעים מה אנחנו עושים", אומר אדי. "אפילו כעת, עם מערכת בריאות שעולה 2 טריליון דולר בשנה, כמעט ואין ראיות שמלמדות אם הטיפולים היקרים טובים מהזולים. מיליארדים נשפכים בלי לעזור לאף אחד, ואפשר לעשות יותר כדי לבדוק מה עוזר, ולהשקיע בו. רפואה היא מדע שבו קבלת ההחלטות רחוקה מאוד ממה שאנחנו מכנים רציונליות. בגלל זה אני כאן, וזו החולשה שארכימדס יכול לעזור בה. אני מייעד את ארכימדס למשתמשים כגון חברת קייזר, המרכז הממשלתי לבקרת מחלות וחברות תרופות, גופים שמקבלים החלטות עתירות תקציב".
אלא שבימים אלה מפתחים במשרדי פרויקט ארכימדס גם שירות של ייעוץ רפואי אישי באינטרנט. הפרויקט, ARCHeS, מתוקצב ב־15 מיליון דולר שהושקעו כמענק מטעם קרן הצדקה רוברט ווד ג'ונסון. לדברי אדי, השירות ייפתח לציבור ב־2012, וכיום גרסאות ניסיוניות שלו פתוחות לכמה ארגונים אמריקאים.
האם יום אחד התיקים הרפואיים שלנו ישוחחו עם מחשב מרכזי, ואנחנו רק נקבל הוראות מהמערכת?
"אנחנו מפעילים כזה דבר. יש לנו פרויקט מתגלגל בקייזר שבו הרופא המטפל מקבל מהמערכת רק המלצות סופיות. ושים לב שגם בלעדינו זה מתחיל לקרות. באתר של איגוד הסוכרת האמריקאי אפשר להקליד פרטי בדיקות, לקבל מידע אישי על הסיכון ולבדוק איך ישפיעו טיפולים שונים ושינויים בהתנהגות".
ומתי נגיע למכונה שתבצע מחקרים לבדה?
"אני לא בטוח שנגיע. המודל שלנו תמיד יצטרך להתבסס על ניסויים קודמים. הוא נותן הערכות לניסוי שלב 3, אחרי שכבר הזינו אליו את תוצאות ניסויי שלב 1 ו־2. זכור שהמדע הנוכחי אינו מושלם ולאמא טבע תמיד יהיו הפתעות עבורנו. רק מדידה של המציאות ועדכון תמידי של המערכת יפחיתו את כמות ההפתעות האלה. ארכימדס רק עוזר לקצר הליכים ולהשלים פרטים קטנים בתמונה שהמחקר המדעי כבר צייר".
משהו מעורר אי נוחות במחשבה על כך שרופאים אנושיים יוחלפו במעין גוגל רפואי שיודע הכל, ושיופקד בידי חברות ביטוח. גם יועץ הבריאות של אובמה אמר שאי אפשר לדעת מה באמת קורה בתוך המערכת שלך. אתה יכול להזדהות עם החוששים?
"ארכימדס הוא לא כמו גוגל. הוא אינו שומר מידע על אנשים פרטיים, אלא רק מידע ציבורי ששאוב ממסקנות של מחקרים, סקרים וניסויים. אנחנו בסך הכל הופכים את הררי המידע הקיים למשהו שימושי. אנחנו לא רוצים להחליף לגמרי את הרופאים ואת שיקול הדעת האנושי. אנחנו פשוט רוצים שבעתיד, כשייתקלו במצב רפואי מסובך, הרופא שאחראי על הטיפול יפנה לאחד העוזרים שלו וישאל 'מה ארכימדס אומר?'".
