משבר הביטוחים הסיעודיים: עמית גל יצטרך להכריע - ייקור הפרמיות או הקטנת הפיצויים
משבר הביטוחים הסיעודיים: עמית גל יצטרך להכריע - ייקור הפרמיות או הקטנת הפיצויים
הממונה על שוק ההון צפוי להודיע היום על השינויים הרגולטוריים שיסכים להם על מנת לסייע לקופת חולים כללית למצוא חברת ביטוח שתתפעל עבורה את הביטוחים הסיעודיים. זהו ניסיון אחרון למנוע הרעת תנאים דרמטית של 2.6 מיליון מבוטחים
היום אמור הממונה על שוק ההון עמית גל להודיע על השינויים הרגולטוריים שהוא מוכן לבצע כדי לסייע לקופת חולים כללית למצוא חברת ביטוח שתתפעל את הביטוחים הסיעודיים שלה. עד כה שמר גל על עמימות לגבי המרחק שיסכים ללכת כדי להציל את כללית, וטען שקופת החולים לא מיצתה את כל הצעדים המסחריים שברשותה.
בדיון בבג"ץ שהתקיים ביום שני חזר גל על טענתו לגבי מחויבותה של הכללית, אך התחייב לעדכן עד היום אילו שינויים הוא יסכים לעשות.
ההחלטה של גל עשויה להיות גורלית. בעוד כחודש וחצי יסתיים ההסכם הנוכחי של כללית והראל לתפעול הביטוחים הסיעודיים של 2.6 מיליון מבוטחי הקופה. כפי שנחשף בכלכליסט, למכרז שפירסמה כללית לא ניגשה אף חברת ביטוח, ומנורה – החברה היחידה שניהלה מגעים ראשוניים עם הקופה – נסוגה מכוונתה לנהל מו"מ.
המשמעות היא שאם לא תימצא חברת ביטוח אחרת בפרק הזמן שנותר, יופעל סעיף "חיסול עצמי", שמשמעותו סגירת הביטוח בפני מצטרפים חדשים ומעבר להתנהלות כקופה סגורה: התנאים למבוטחים הקיימים ייקבעו בהתאם לכסף המועט שנותר בקרן. כלומר, הם יורעו דרמטית. זה עלול להביא לעזיבה המונית של מבוטחים ולערער את ענף הבריאות כולו. אם מבוטחים יעזבו, כללית תיכנס לגירעון וכל הפעילות שלה תיפגע.
כללית האשימה את גל בכך שהוא מתמהמה ואינו מבין את גודל השעה. ביקורת דומה הושמעה גם מפי גורמים בממשלה ומחוץ לה. עם זאת, העובדה שגל טרם פירט מה הוא מוכן לעשות יכולה ללמד על החשש הגדול מקידום מהלכים רגולטוריים שיפגעו בענף. זאת, בגלל מה שגל מגדיר כהתנהלות חסרת אחריות של הכללית.
חשש מנטישת מבוטחים
המהלך המרכזי שצפוי לקרות הוא ייקור הפרמיות שמשלמים מבוטחי כללית. כיום, תנאי הפוליסה אחידים בכל קופות החולים, והפרמטר היחיד ששונה בין הקופות הוא גובה הפרמיה. לאחר שהפרמיות של כללית התייקרו בכ־10% בממוצע בשנה שעברה, הן כעת היקרות בענף עבור בני 18 עד 25 וכן בני 50 ומעלה. התייקרות נוספת תגדיל את הפער משאר הקופות.
בכללית חוששים שייקור נוסף יביא לעזיבת מבוטחים, אבל ככל הנראה מבינים שאין מנוס מכך. כל העלאת פרמיות צריכה לקבל את אישור רשות שוק ההון, ובמקרה הנוכחי היא לא צפויה להערים קשיים, ואולי אף להיפך. ייתכן שהרשות תתנה שינויים אחרים בכך שהקופה תעלה את הפרמיות.
מהלך נוסף שהרשות תכריז עליו בסבירות גבוהה הוא הקשחת התנאים להכרה בתביעות סיעוד. ככל הנראה, אין אף חברת ביטוח שתסכים לתפעל את הפוליסה של כללית ללא שינוי כלשהו בנושא.
תחת הכותרת הכללית של הקשחת התנאים, ישנם כמה מהלכים אפשריים. בין 2015 ל־2019, רשות שוק ההון תחת ניהולה של דורית סלינגר, ביצעה כמה שינויים משמעותיים שהקשו על חברות ביטוח לדחות תביעות בביטוח סיעודי. לדוגמה, נקבע שאם הביטוח הלאומי מכיר באדם כסיעודי, הרי שגם חברת הביטוח צריכה להכיר בו כסיעודי, אלא אם הצליחה להוכיח אחרת.
בנוסף, החקירות הפרטיות שחברות הביטוח ניהלו אחרי תובעים הוגבלו ולוחות הזמנים למענה על תביעה קוצרו. כמו כן, הונהגו הקלות במבחני ה־ADL, שמעריכים את יכולתו של אדם לבצע פעולות יום־יומיות בסיסיות כדי לקבוע האם זכאי לקצבת סיעוד.
השינויים האלו אמנם נועדו לחסוך מקרים רבים של השפלה וסבל מחולים סיעודיים, אך בו בזמן – בהשפעת שינויים שהונהגו במקביל בביטוח הלאומי – הם במידה רבה אחראים לעלייה הדרמטית במספר האנשים שמוגדרים סיעודיים.
כעת, חברות הביטוח מצפות מרשות שוק ההון להחזיר את הגלגל לאחור. סביר להניח שעמית גל לא יחזיר את הוראות יישוב התביעות עשור אחורה ויבטל את כל ההחלטות של סלינגר, אך שינוי כלשהו ייעשה. בפרט, סביר להניח שגל ינסה לפרום את הקשר הגורדי שנוצר בין מדיניות הביטוח הלאומי בתחום לבין ההתנהלות בביטוחים הפרטיים של קופות החולים.
בשנה שעברה, כשכללית עמדה בפני משבר דומה, גל הודיע על הרעת התנאים בפוליסה של כלל הקופות, במסגרתה הפיצוי החודשי לסיעודי ירד מ־6,200 שקל ל־5,000 שקל. אחד הצעדים שנשקלו אך לא יושמו היה הארכת תקופת ההמתנה – פרק הזמן שבין הכרה באדם כסיעודי ועד שחברת הביטוח מתחילה לשלם את הפיצוי החודשי. כיום תקופת ההמתנה עומדת על 60 יום.
המשמעות היא שמבוטחים שהוכרו כסיעודיים לתקופה קצרה ומתו לפני שחלפו 60 יום, לא יקבלו כל פיצוי. ההערכה היא שתקופת ההמתנה תוארך כך שתעמוד על לכל היותר 180 יום.
גם ילדים ישלמו?
שינוי אפשרי נוסף הוא גביית פרמיות מילדים ונוער. כיום, קופות החולים לא יכולות לגבות כסף ממבוטח עד גיל 18. גבייה של שקלים בודדים עבור כל מבוטח בטווח גילים זה עשויה לשפר את המאזן האקטוארי בקרן, מבלי לגרום לנטישה של מבוטחים. יש להניח שקופות החולים מעוניינות בכך, אך לא ברור האם גל יאפשר זאת.
ולבסוף, הנושא שאולי מטריד יותר מכל את חברות הביטוח אך הסבירות שגל יסכים לו נמוכה: הפחתת האחריות הביטוחית של חברות הביטוח. עד השנה שעברה, חברות הביטוח היו חשופות ישירות ל־20% מהסיכון בפוליסה. כלומר, הן קיבלו 20% מהפרמיות ושילמו 20% מהתביעות.
כחלק מהשינויים שנעשו בשנה שעברה, גל הסיר כל אחריות לתשלום שוטף של תביעות מצד חברות הביטוח. כלומר, הן הפכו לגורם מתפעל בלבד של הפוליסה. עם זאת, ישנם שני מקרים בהם חברת הביטוח עדיין עלולה להסתבך: המקרה הראשון הוא אם הכסף בקרן הייעודית של קופת החולים מתרוקן, ובמקרה של כללית הדבר עלול לקרות תוך שנה אחת בלבד. בתרחיש הזה, חברת הביטוח תצטרך להכניס יד לכיס ולשלם למבוטחים.
המקרה השני הוא התרחיש המפחיד ביותר, וגם זה שכרגע אנחנו עומדים בפניו: הפעלת סעיף 'חיסול עצמי'. הראל אמנם רוצה לסיים את התקשרותה עם כללית, אך אם אף חברת ביטוח לא תחליף אותה, היא מחויבת להמשיך לנהל את הפוליסה, שכאמור תנאיה יורעו דרמטית. במקרה זה, על הנייר הראל לא אמורה להפסיד כסף, אך לאור הביקורת הציבורית שצפויה להגיע לאחר שמבוטח סיעודי יצטרך להסתדר עם פחות מ־2,500 שקל בחודש, היא עלולה למצוא את עצמה מסבסדת חלק מהרעת התנאים.
חברות הביטוח היו שמחות לדעת שבקצה הדרך, אם ירצו לצאת מהתחום הסיעודי, הן יוכלו לעשות זאת מבלי להיקלע לניהול של פוליסת 'חיסול עצמי'. עם זאת, צמצום נוסף של אחריות חברות הביטוח, ללא ערבות של המדינה, מרוקן מתוכן את המשמעות של המילה "ביטוח", וחושף את המבוטחים, שמשלמים פרמיות במשך עשרות שנים, להיוותר ללא כיסוי מתאים בעת הצורך.
