כדי להציל את כללית, רשות שוק ההון נתנה הקלת ענק לחברות הביטוח
כדי להציל את כללית, רשות שוק ההון נתנה הקלת ענק לחברות הביטוח
רשות שוק ההון תבטל ב-2027 את סעיף "החיסול העצמי", שמחייב את חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד של קופות החולים אם הן לא מצליחות למצוא מבטחת אחרת. במקום זאת, הרשות תוכל לחסל את הפוליסה - ומיליונים ייוותרו ללא ביטוח. המשמעות: הראל צפויה להיעתר כעת להאריך את ההסכם עם כללית
משבר הביטוחים הסיעודיים: רשות שוק ההון תבטל ב-2027 את סעיף "החיסול העצמי" בפוליסות הסיעוד - שמחייב את חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד של קופות החולים אם הן לא מצליחות למצוא מבטחת אחרת. כך עולה מהטיוטה השנייה שפרסמה היום (ד') רשות שוק ההון לתיקוני הביטוחים הסיעודיים. לצד זאת, הרשות מקלה את התנאים לקבלת קצבה ביחס לאלו שהגדירה בטיוטה הראשונה.
המשמעות היא שאם הראל תסכים כעת להאריך את ההסכם עם כללית בשנתיים, היא תוכל ב-2027 לצאת מענף הסיעוד. כעת, הענף ימתין להודעתה של הראל, שצפויה להאריך את ההסכם עם כללית.
פוליסת הסיעוד של קופת חולים כללית היא הפוליסה הקבוצתית הגדולה בעולם, ומבוטחים בה 2.6 מיליון איש. מי שמתפעלת אותה כרגע היא חברת הביטוח הראל, אך ההסכם איתה עתיד להסתיים בסוף דצמבר. אם היא תחליט שלא לחדש את ההסכם, יופעל סעיף חיסול עצמי (Run off) - תרחיש האימים לא רק של הראל, אלא גם של הממשלה, קופות החולים וכלל השחקנים בענף. מדובר בסעיף שמבטיח המשכיות של הפוליסה, ולכן הוא מופעל אוטומטית ברגע שמסתיים תוקף ההסכם בין חברת ביטוח לקופת החולים.
ברמה הטכנית, הפוליסה, שכיום נמצאת בבעלות קופת חולים כשחברת הביטוח היא רק גורם מתפעל, עוברת לבעלות חברת הביטוח. כיום הראל רק מתפעלת פוליסת סיעוד קבוצתית בבעלות כללית, אך במקרה של חיסול עצמי, כללית תצא מהתמונה והבעלות על הפוליסה תעבור להראל. המבוטחים ישלמו את הפרמיות החודשיות ישירות להראל, ולא לכללית. הראל תהיה מחויבת לתפעל את הפוליסה עד לחיסולה, כלומר עד שאחרון המבוטחים יעזוב אותה.
אך חשוב מכך, הפוליסה תיסגר למצטרפים חדשים ותהפוך למעין קופה סגורה, והתנאים בה - במרכזם גובה הפיצוי החודשי למבוטחים שייהפכו לסיעודיים (ולא למי שכבר מוגדר כסיעודי) - ייגזרו ממעט הכסף שנותר בקופה. כלומר, הפעלת סעיף חיסול עצמי תחתוך בעשרות אחוזים את קצבת הסיעוד הפוטנציאלית של 2.6 מיליון מבוטחים, ותהפוך אותה ללא רלבנטית למימוש. סעיף זה הוא אחת מהסיבות בגינן חברות הביטוח נרתעו מחתימה על הסכם עם כללית.
שאלת המפתח היא מה החלופה לסעיף ההמשכיות. לפי הטיוטה השנייה שפרסמה היום רשות שוק ההון בנושא, אם לא תימצא חברת ביטוח, היא תוכל לפרק באופן מבוקר את הפוליסה הקבוצתית. כלומר, לחלק את הכסף שנצבר בקרן למבוטחים הקיימים, ולבטל את הביטוח. כך, לדברי הרשות, "תישמר היציבות בשוק בטווח הקצר. זאת, תוך מניעת ביטול הביטוח בטווח המיידי, ומתן שהות להיערך מבעוד מועד לתרחיש בו הביטוח לא יחודש".
ביטול פוליסת ההמשכיות החל מ-2027 היא הפעלת שעון חול: משמעות התרחיש של פירוק הפוליסה הוא השארת מיליוני מבוטחים ללא ביטוח סיעודי. זהו תרחיש חמור יותר מסעיף החיסול העצמי, שאמנם פוגע בתנאי הפוליסה אך היא עדיין ממשיכה להתקיים. כאן, מדובר בפועל בהתאיידות של הביטוח, כשבמקרה הטוב למבוטחים יוחזר חלק מהכסף ששילמו. לכן, בעוד שחברות הביטוח קיבלו את כרטיס היציאה שהן רצו, כעת יש לרשות שוק ההון ולממשלה שנתיים לכל היותר לייצר פיתרון ארוך טווח - משימה שעד כה, על אף דחיפותה, הן כשלו בה.
הקלה בתנאים לקבלת קצבה
בטיוטה הראשונה שפרסמה רשות שוק ההון היא הקשיחה את התנאים לקבלת קצבת סיעוד, המכונים בעגה המקצועית "מבחני ADL". מבחני ADL מעריכים את יכולתו של אדם לבצע פעולות יום־יומיות בסיסיות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים. בעוד בטיוטה הראשונה נקבע כי אדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות, הטיוטה החדשה מקלה את התנאים וקובעת כי אדם סיעודי יוגדר גם כמי שאינו יכול לבצע שלוש פעולות, כל עוד שליטה בסוגרים היא אחת מהן. כיום אדם מוגדר כסיעודי אם אינו יכול לבצע שלוש פעולות, לא משנה אלו מהן - או לחלופין שתי פעולות, כשאחת מהן היא שליטה על סוגרים.
בנוסף להגדלת מספר הפעולות, ובהתאם לטיוטה הראשונית שפרסמה הרשות, יחולו גם שינויים בהגדרות של חלק מהפעולות במבחן ה-ADL. כיום, הגדרת הפעולה "להתלבש ולהתפשט" היא "יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם". באופן זה, אדם שיכול ללבוש חולצת טריקו אך לא יכול ללבוש חולצה מכופתרת, עשוי להיחשב כמי שאינו יכול להתלבש עצמאית. כעת ההגדרה תשונה כך שרק מי שאינו יכול ללבוש אף סוג של בגד שמכסה את פלג גופו העליון והתחתון, "באופן המותאם למצבו", ייחשב כמי שאינו יכול להתלבש ולהתפשט עצמאית. כמו כן, הסתייעות באביזרים כדי להתלבש ולהתפשט ייחשבו כיכולת ביצוע פעולה, בשונה מהמצב כיום.
פרט לכך, ובהתאם לפרסום הטיוטה המקורית, יחול שינוי גם בהגדרת הפעולה "להתרחץ": כיום, אדם שאינו מסוגל להיכנס לאמבטיה נחשב כמי שאינו יכול להתרחץ עצמאית. לצד זאת, הוא נחשב כמי שאינו יכול להתנייד, כך שהדבר נחשב כשתי פעולות שאינו יכול לבצע. "הגדרה זו יוצרת כפילות עם הערכת יכולת הניידות של המבוטח, שכן קושי בכניסה ויציאה מהאמבטיה או המקלחת נובע בעיקר מבעיות ניידות", נכתב בטיוטת התקנות שפרסמה רשות שוק ההון.
שינוי משמעותי נוסף הוא שחברות הביטוח יוכלו לדרוש ממבוטחים הוכחה על הסתייעות במטפל. כ-90% מהחולים הסיעודיים נצאים בביתם ולא במוסד טיפולי. כיום הם לא נדרשים לספק כל הוכחה שהם אכן מסתייעים במטפל. כעת חברות הביטוח יוכלו לדרוש אחת לשנה הוכחה על הסתייעות במטפל "לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה". בעוד שבטיוטה הראשונית הסעיף נוסח באופן מעומעם, כעת מבהירה הרשות שגם תצהיר של קרוב משפחה לפיו הוא מעניק למבוטח טיפול אישי ברוב שעות היממה יספיק.
בשונה מהטיוטה הראשונית, בה נקבע כי קופות החולים יוכלו להתחיל לגבות פרמיות מילדים ונוער עד גיל 18, שכיום פטורים מתשלום, בטיוטה הנוכחית אין התייחסות לכך, וניכר כי הביטוח ימשיך להיות חינמי עבור גילים אלו.
