עכשיו זה רשמי: קריסת הביטוחים הסיעודיים נדחתה בשנתיים
עכשיו זה רשמי: קריסת הביטוחים הסיעודיים נדחתה בשנתיים
רשות שוק ההון פרסמה תקנות חדשות שדוחות בשנתיים את הטיפול במשבר הביטוחים הסיעודיים, מסירות מחברות הביטוח אחריות להמשכיות הפוליסות ומקשיחות את ההגדרה של מיהו חולה סיעודי. כעת על המדינה למצוא פתרון ארוך טווח שיבטיח כיסוי הולם לאזרחים החל מ-2027
רשות שוק ההון פרסמה היום (א') את התקנות החדשות לביטוח הסיעודי, שנועדו לדחות את קריסת המערכת בכמה שנים. בגרסה הסופית שפרסמה הרשות לא נעשו שינויים ביחס לטיוטת התקנות שפורסמה מוקדם יותר החודש.
פרסום ההוראות הסופיות היה תנאי להארכת ההסכם הקיים בין קופ"ח כללית וחברת הביטוח הראל, שמועד סיומו המקורי בסוף החודש עלול היה להוביל לקריסת הפוליסה של כללית - בה מבוטחים 2.6 מיליון בני אדם, ולמשבר בענף הסיעוד כולו. השתיים הודיעו לפני כשבוע וחצי על הארכת ההסכם ביניהן לתקופה של שנתיים נוספות, עד לסוף 2026, בהינתן פרסום ההוראות הסופיות של הרשות.
ההארכה לתקופה של שנתיים אינה מקרית: רשות שוק ההון עשתה שלושה שינויים מרכזיים. השינוי הראשון, וזה שניתן לייחס לו את מירב הקרדיט במניעת קריסת הביטוחים בטווח הקרוב, ביטול סעיף "החיסול העצמי" בפוליסות הסיעוד בעוד שנתיים, החל מ-2027.
זהו סעיף שמחייב את חברות הביטוח להוריד מן המדף את פוליסות הסיעוד של קופות החולים, אך להמשיך לתפעל אותן, אם קופת החולים לא מצליחה למצוא מבטחת אחרת. כלומר, סעיף זה סיכן את חברות הביטוח להיות מחויבות לתקופה של עשרות שנים לתפעול פוליסה של 2.6 מיליון בני אדם (בפועל זו פוליסת הסיעוד הקבוצתית הגדולה בעולם). לכן, סעיף זה הצטרף למצב הגם כך רעוע בענף הסיעוד והרתיע את חברות הביטוח מלהיכנס לענף. התוצאה העגומה הייתה שלמכרז אליו יצאה כללית לא ניגשה אף חברת ביטוח.
מכיוון שאף חברת ביטוח לא רצתה לחתום על הסכם עם כללית, חברת הראל - שכאמור מתפעלת כיום את הביטוח של כללית ורצתה לצאת מן הענף עוד בסוף 2023, עמדה בפני שתי ברירות גרועות: הארכת ההסכם עם כללית בניגוד לרצונה, או הפעלת סעיף חיסול עצמי, שמחייב אותה להמשיך לתפעל את הפוליסה של כללית, תוך הרעת התנאים בה. הפיתרון שהתקבל מאפשר להראל לצאת מן הענף בסופו של דבר, במחיר של הישארות בו לשנתיים נוספות.
בשנים האחרונות חל תהליך מתמשך של הסרת האחריות הביטוחית מצד חברות הביטוח. בעוד שב-2019 נקבע שלחברות הביטוח אחריות ביטוחית של 20% (כלומר הן מקבלות 20% מהפרמיות ומשלמות 20% מהתביעות), ב-2023 האחריות הביטוחית ירדה ל-0%, וכעת, שנה לאחר מכן - גם האחריות להמשכיות הקופה מוסרת מהן. תהליך זה מבטא היטב את תפיסתן של חברות הביטוח לפיה ביטוחי הסיעוד אינם מוצר שישרוד לאורך זמן, ולכן הן אינן מוכנות לקחת כל סיכון.
כעת רשות שוק ההון הסירה ממבוטחי קופות החולים כל ודאות לגבי המשכיות הפוליסה שלהם לאחר שנת 2027, והיא תצטרך בשנתיים הקרובות לייצר מנגנון המשכיות חלופי, אם בכוונתה להשאיר לטווח ארוך את ניהול ביטוחי הסיעוד בידי קופות החולים.
השינוי המרכזי השני נוגע להקשחת מבחני ה-ADL: אלו מבחנים שמעריכים את יכולתו של אדם לבצע פעולות יום־יומיות בסיסיות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים. הרשות קבעה שאדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע ארבע מתוך שש פעולות, או שלוש פעולות, כל עוד שליטה בסוגרים היא אחת מהן. כיום אדם מוגדר כסיעודי אם אינו יכול לבצע שלוש פעולות, לא משנה אילו מהן.
בנוסף להגדלת מספר הפעולות יחולו גם שינויים בהגדרות של חלק מהפעולות במבחן ה-ADL. כיום, הגדרת הפעולה "להתלבש ולהתפשט" היא "יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם". באופן זה, אדם שיכול ללבוש חולצת טריקו אך לא יכול ללבוש חולצה מכופתרת, עשוי להיחשב כמי שאינו יכול להתלבש עצמאית. כעת ההגדרה תשונה כך שרק מי שאינו יכול ללבוש אף סוג של בגד שמכסה את פלג גופו העליון והתחתון, "באופן המותאם למצבו", ייחשב כמי שאינו יכול להתלבש ולהתפשט עצמאית. כמו כן, הסתייעות באביזרים כדי להתלבש ולהתפשט ייחשבו כיכולת ביצוע פעולה, בשונה מהמצב כיום.
פרט לכך יחול שינוי גם בהגדרת הפעולה "להתרחץ": כיום, אדם שאינו מסוגל להיכנס לאמבטיה נחשב כמי שאינו יכול להתרחץ עצמאית. לצד זאת, הוא נחשב כמי שאינו יכול להתנייד, כך שהדבר נחשב כשתי פעולות שאינו יכול לבצע. "הגדרה זו יוצרת כפילות עם הערכת יכולת הניידות של המבוטח, שכן קושי בכניסה ויציאה מהאמבטיה או המקלחת נובע בעיקר מבעיות ניידות", נכתב בתקנות שפרסמה רשות שוק ההון.
השינוי המרכזי השלישי הוא שחברות הביטוח יוכלו לדרוש ממבוטחים הוכחה על הסתייעות במטפל. כ-90% מהחולים הסיעודיים נצאים בביתם ולא במוסד טיפולי. כיום הם לא נדרשים לספק כל הוכחה שהם אכן מסתייעים במטפל. כעת חברות הביטוח יוכלו לדרוש אחת לשנה הוכחה על הסתייעות במטפל "לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה". עם זאת, הרשות מבהירה הרשות שגם תצהיר של קרוב משפחה לפיו הוא מעניק למבוטח טיפול אישי ברוב שעות היממה יספיק, ולכן לא ברור עד כמה הסעיף יהיה אפקטיבי בווידוא שרק סיעודיים שמקבלים בפועל סיוע יקבלו גם את התגמול.
השינויים האלו אמנם משמעותיים אך הם לא פותרים את בעיות היסוד בענף הביטוח הסיעודי: הקושי לחזות את מספר האנשים שיוגדרו כסיעודיים, התחרות בין קופות החולים על מחיר ואישור תביעות שפגעה ביציבותן, היד הקלה באישורי תביעות של ביטוח לאומי, קבירת תוכניות למניעת התדרדרות ופעולתן של חברות למיצוי זכויות. לכן, הם מהווים הנשמה מלאכותית לענף. שאלת המפתח היא האם המדינה, שכשלה עד כה בניצול הזמן שהשיגה בדחיית המשבר, תצליח לנצל את השנתיים הקרובות כדי לשנות את הענף באופן שיעניק כיסוי סיעודי בעלות סבירה לאלו שזקוקים לכך יותר מכל.
